«Для менеджеров, предпринимателей и инвесторов в медицине»

06.10.2017

5500

Автор: Жулдызай Жакупова
   
Как снизить вероятность ошибок? Как проще найти «слабое место» и исправить его? Ответить на эти вопросы поможет четкое структурирование различных процессов, что является одним из важных трендов в современном менеджменте.  Сказанное напрямую относится и к сфере  принятия решений. В этой связи представляем вашему вниманию адаптированный для здравоохранения подход – многокритериальный анализ решений (Multiple Criteria Decision Analysis – MCDA) на основе статьи от ScienceDirect[1].

В мае 2014 г. Международное сообщество по фармакоэкономике и исследованиям показателей эффективности (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research – ISPOR) представило многокритериальный анализ решений, который включает в себя широкий набор методологических подходов. MCDA – это методология оценки альтернатив по индивидуальным, часто противоречивым критериям, объединяющая их в одну общую оценку. Подходы MCDA могут быть классифицированы в несколько моделей: модели измерения значений, модели выигрышей и модели контрольного уровня.
  • Модели измерения значений включают в себя построение и сравнение численных показателей (общее значение) для определения степени, в которой одна альтернатива решения предпочтительнее другой. Они чаще всего включают аддитивные модели, которые умножают числовую оценку для каждой альтернативы по заданному критерию на относительный вес критерия, а затем суммируют эти оценки, чтобы получить общий балл для каждой альтернативы (т.е. средневзвешенное значение).
  • Модели выигрышей обычно включают в себя совместное сравнение альтернатив по каждому критерию, которые объединяются для поддержки определенной альтернативы.
  • Модели контрольного уровня предполагают поиск альтернатив, которые ближе всего к достижению предопределенных минимальных уровней производительности по каждому критерию. Они в целом основаны на методах линейного программирования и включают цели или методы аспирации.
Подходы к измерению значений на сегодняшний день  наиболее широко используются в здравоохранении по сравнению с двумя вышеописанными моделями. Несмотря на множество различий в методах  применения этих моделей, существует несколько основных элементов процесса, которые являются общими. Любой подход к моделированию измерения стоимости предполагает определение проблемы решения, выбор критериев, измерение эффективности альтернатив, оценку альтернативы и критерии взвешивания, агрегирование, анализ неопределенности и интерпретацию результатов (таблица 1).

Таблица 1.  Шаги измерения процесса MCDA
Шаг Описание
Определение проблемы Определите цели, тип решения альтернативы, заинтересованные стороны и требуемый результат.
Выбор и структурирование критериев Определите критерии, имеющие значение для оценки альтернатив
Измерение производительности Соберите данные об эффективности альтернатив по критериям и суммируйте их в матрице производительности
Оценка альтернатив
Выявите предпочтения заинтересованных сторон для изменений в рамках критериев
Критерии взвешивания Выберите предпочтения заинтересованных сторон между критериями
Вычисление совокупных баллов Используйте оценки альтернатив по критериям, чтобы получить «общую стоимость», с помощью которой альтернативы ранжируются
Работа с неопределенностью Выполните анализ неопределенности, чтобы понять уровень надежности результатов MCDA
Отчетность и анализ результатов Интерпретируйте результаты MCDA, включая анализ неопределенности, для поддержки принятия решений

Рассмотрим их поподробнее:
  • Определение проблемы решения
Начальной точкой для любого MCDA являются понимание и определение проблемы, соответствующей цели решения. Это также связано с выявлением соответствующих заинтересованных сторон, рассматриваемых альтернатив и требуемого результата. Заинтересованными сторонами могут быть пациенты, врачи, плательщики, регуляторы и население в целом. Типы проблем решения могут варьироваться (например, понимание значений альтернатив или оценивать/классифицировать альтернативы). Решения могут быть одноразовыми (например, выбор пациента между альтернативными вариантами лечения) или повторяющимися (например, решения о возмещении расходов в агентствах оценки технологии здравоохранения).
  • Выбор и структурирование критериев
Как только проблема решения  обозначена, следующим шагом станут определение и согласование критериев, по которым будут оцениваться альтернативы. Критерии можно определить разными способами: от обзоров приведенных в пример решений до фокус-групп и облегченных семинаров.
  • Измерение производительности
На следующем этапе определяется эффективность альтернатив по каждому из критериев (например, сбор доказательств того, что лекарственное средство А приводит к средней общей выживаемости в x месяцев, а другое лекарство B в y месяцев).  Данные об эффективности альтернатив по каждому из критериев могут быть собраны различными способами, начиная от стандартных методов синтеза доказательств (например, систематических обзоров) до выявления экспертного мнения.
  • Оценка альтернатив
После анализа эффективности альтернатив фиксируются приоритеты или предпочтения заинтересованных сторон для изменений в рамках критериев (баллов). Оценки часто выводятся путем определения правил или функций для преобразования показателей эффективности в баллы. Выставление баллов отличается от показателей эффективности в двух аспектах. Во-первых, баллы часто служат для перевода показателей эффективности с использованием разных единиц для каждого критерия на общий масштаб: например, от 0 до 100. Во-вторых, баллы учитывают приоритеты или предпочтения для изменения эффективности в рамках критерия, преобразовывая показатели эффективности в баллы таким образом, что одинаковое изменение по шкале оценки (например, 10-20 или 60-70) одинаково предпочтительно. Методы подсчета баллов могут быть  как «композиционные», так и «декомпозиционные»: композиционные методы рассматривают каждый критерий отдельно и формируют общую ценность, тогда как методы декомпозиции рассматривают общую ценность альтернатив в целом, из которых выводятся вес и оценки для каждого критерия.
  • Критерии взвешивания
Взвешивание включает в себя выявление предпочтений заинтересованных сторон между критериями. Массы представляют собой компромиссы между критериями и используются для объединения оценок по индивидуальному критерию в меру «общей стоимости». Взвешивание можно рассматривать как аналогичное установление обменных курсов – все оценки по различным критериям представляют ценность (например, евро, доллары), но они не являются соразмерными и должны быть соразмерны при применении весов (т.е. обменных курсов). Оценка и взвешивание обычно осуществляются заинтересованными сторонами или лицами, принимающими решения.
  • Вычисление совокупных баллов
Модели измерения значений нередко используют аддитивную модель для вычисления совокупных результатов. Чаще всего оценки каждой альтернативы по критериям умножаются на веса, и эти взвешенные оценки затем суммируются по критериям, чтобы получить общее значение для каждой альтернативы.
  • Работа с неопределенностью
Все аспекты MCDA, такие как критерии отбора, эффективность этих критериев  и предпочтения сторон при подсчете критериев подвержены неопределенности. Важно понять влияние этой неопределенности на результаты MCDA, оценить надежность результатов решения. Неопределенность параметров (например,  в отношении эффективности альтернатив) может быть решена с использованием метода анализа вероятностной чувствительности. Структурная неопределенность (например, выбор критериев) может быть решена с использованием сценариев.
  • Отчетность и анализ результатов
Результаты MCDA могут быть представлены в табличной или графической форме для лиц, принимающих решения. Совокупные оценки стоимости могут быть интерпретированы и использованы по-разному, то есть можно ранжировать альтернативы в порядке важности или дать значение для каждой из альтернатив. Общие баллы альтернатив также могут быть объединены с данными о расходах для определения соотношения цены и качества, чтобы влиять на решения о распределении портфеля или распределении ресурсов. Стоит подчеркнуть, что MCDA – это инструмент для лиц, принимающих свое решение. Эти лица,  или заинтересованные стороны, могут быть представлены моделью MCDA, чтобы они могли исследовать результаты для разных сценариев.


Подводя итоги, MCDA выступает в качестве эффективного инструмента при принятии сложных решений в сфере здравоохранения. Он повышает прозрачность и согласованность решений и, возможно, подотчетность лиц, принимающих решения в государственном секторе. Он не заменяет суждений, а скорее, определяет, собирает и структурирует информацию, требуя процесса обсуждения.
 Таблица 2 демонстрирует широкий спектр проблем решения и множество заинтересованных сторон, принимающих решения.

Врезка 1. 7 примеров применения подходов MCDA при принятии решений в области здравоохранения (таблица 2):
1.        Европейское агентство лекарственных средств (ЕАЛС) разработало проект оценки выгод и рисков. Опробовав методы оценки для балансирования двух, была получена информация для принятия решений касательно лекарственных препаратов. Проект был организован с помощью пяти рабочих пакетов (РП). РП1 сообщил о текущей практике оценки риска и выгод в рамках регулирующей сети Европейского союза. РП2 изучил применимость различных методов для данной оценки. РП3 провел тестирование различных методов в пяти регулирующих органах европейской медицины. РП4 обобщил результаты ранних РП для разработки рекомендаций по организации оценки выгоды и риска. РП5 провел пятимесячный эксперимент по использованию «Таблицы эффектов» в качестве инструмента для обобщения основных преимуществ и рисков и дополнения раздела выгоды и риски Комитета по лекарственным продуктам.
2.        В 2010 году Немецкий институт качества и эффективности здравоохранения начал  изучение использования методов MCDA в качестве средства вовлечения пациентов в процесс оценки технологий здравоохранения (Health technology assessment – HTA). В проекте использовались две технологии MCDA: аналитический процесс иерархии (АПИ) и эксперименты с дискретным выбором (ЭДВ). Исследование АПИ включало две группы: первая из 12 пациентов и вторая из 7 медицинских специалистов. Участники оценивали свои предпочтения в отношении важности различных конечных точек в лечении антидепрессантами путем их совместного сравнения. Затем эти сравнения были проанализированы для получения относительной важности для каждой конечной точки. В исследовании ЭДВ пациентам и специалистам здравоохранения было предложено выбрать между двумя (гипотетическими) вариантами лечения гепатита С, которые отличались по своим характеристикам и по различным характеристикам лечения (например, результатам). Эти варианты были проанализированы с помощью использования моделей логистической регрессии для оценки важности индивидуальных характеристик лечения.
3.        Управляющий системой всеобщего страхования в Таиланде институт, Национальный центр охраны здоровья, совместно с двумя независимыми исследовательскими институтами провел совместный проект исследований и разработок в период с 2009 по 2010 год. Проект MCDA использовался для руководства решениями в рамках программы медицинского страхования в Таиланде. Этот процесс был выполнен в четыре этапа – назначение интервенций для оценки, отбор интервенций для оценки с использованием MCDA, оценка технологий интервенций и оценка эффективности интервенций. Было предложено в общей сложности 17 вмешательств и 5 критериев – численность населения с болезнями, эффективность интервенций в медицинском уходе, вариации в практике, экономическое воздействие на расходы семьи и социальные последствия. После обсуждения были отобраны девять интервенций.
4.        Моделирование MCDA помогло в принятии окончательных решений по портфелю фармацевтической компании Allergan путем определения приоритетности проектов на основе  соотношения их цены и качества. Был проведен двухдневный семинар для выявления предпочтений заинтересованных сторон по различным критериям. Моделирование MCDA использовалось для изменения совокупной выгоды на скорректированную риском выгоду. Используемые критерии эффективности – чистая приведенная стоимость (финансовая стоимость), медицинская потребность (степень, в которой проект будет удовлетворять неудовлетворенную медицинскую потребность), влияние на бизнес (защита существующего бизнеса), будущая ценность (вклад в эволюцию для фармацевтической компании) и вероятность успеха (вероятность того, что выгода будет реализована). Скорректированные с учетом риска выгоды для каждого проекта оценивались путем умножения выгод на вероятность их реализации. Портфолио состояло из 52 проектов в пяти медицинских сферах. В исследовании сделан вывод о том, что метод MCDA помогает увеличить связь между подразделениями, развивает общее понимание портфеля в целом, прозрачность упрощает обзор и обеспечивает контрольный анализ процесса принятия решений.
5.        В качестве примера решения о вводе в действие Уэльский фонд первичной медицинской помощи использовал MCDA для поддержки распределения ресурсов среди 21 интервенции в 5 областях: респираторной, психической,  детского здоровья, сердечно-сосудистых заболеваний и рака. Основными заинтересованными сторонами, вовлеченными в анализ, были медицинские специалисты, представители управляющего Совета, представители добровольного сектора, медсестры, представители общественности и пациентов, руководители больниц и служба скорой помощи. Интервенции оценивались по трем критериям: увеличение показателей здоровья (снижение смертности и повышение качества жизни), сокращение неравенства в отношении здоровья и оперативная и политическая осуществимость. В исследовании сделан вывод, что MCDA может оказать поддержку местным специалистам по планированию в области здравоохранения, в задаче выделения бюджетных средств для широкого спектра видов здравоохранения.
6.        Совместное решение было определено методом MCDA для выявления приоритетов в решении проблем населения со средним риском развития колоректального рака, посещающих четыре практики первичной помощи (Рочестер, Нью-Йорк, Бирмингем и Индианаполис) в Соединенных Штатах. Исследователи определили шесть критериев: способность предотвращать рак, избежание побочных эффектов, сведение к минимуму ложных позитивов, сложность материально-технического обеспечения, частота тестирования, необходимая подготовка и метод процедуры тестирования. Участников попросили указать относительную важность двух критериев по шкале от 1 до 9, где 1 указывает, что критерии одинаково важны, а 9 указывает, что один критерий чрезвычайно важен по сравнению с другим. Исследование показало, что пациенты могут и хотят участвовать в комплексных анализах MCDA для содействия в принятии ориентированных на пациентов решений.
7.        Министерство здравоохранения Новой Зеландии работало с инструментом MCDA (1000Minds) для создания новых балльных систем, основанных на консенсусе медицинских суждений, для определения приоритетности пациентов при доступе к выборочным услугам. Балльные системы состоят из критериев  с целью выявления у пациентов относительных приоритетов для лечения, в которых каждый критерий разделяется на две или более категории. Каждая категория имеет конкретное количество баллов, предназначенных для отражения как относительной важности критерия, так и степени его достижения. Каждый пациент «забивается» по критериям и их соответствующим значениям по баллам. Суммируя баллы для получения общего балла, пациенты ранжируются по списку.


Таблица 2.  Примеры решений в  здравоохранении, в отношении которых может применяться MCDA
Тип решения в области здравоохранения Примеры принимающих эти решения Примеры критериев, имеющих отношение к решению Примеры заинтересованных сторон с предпочтениями Примеры типа решений Повторные и одноразовые решения
Оценка выгоды и риска (Benefit-risk assessment (BRA) Регуляторы Различные аспекты преимуществ и рисков, которые имеют отношение к каждому новому рассматриваемому лекарству Регулирующие комитеты и / или пациенты Категориальный Соответствующие риски и выгоды будут отличаться от случая к случаю, поэтому критерии и их важность тоже будут отличаться в зависимости от решения
Оценка технологии здравоохранения (Health technology assessment (HTA) Организации HTA, такие как G-BA в Германии, NICE в Англии и Уэльсе и PBAC в Австралии Используемые критерии различаются между системами HTA, но могут включать в себя эффективность, потребности пациента / бремя болезни / тяжесть. Комитеты HTA или общественность Категориальный, ранжирование или понимание ценности HTA стремится применять согласованный набор принципов для вынесения суждений о возмещении новых технологий. Можно утверждать, что одни и те же принципы и критерии должны использоваться для повторных решений, чтобы обеспечить согласованность и подотчетность
Анализ решения портфеля (Portfolio decision analysis (PDA) Решения принимаются компаниями, занимающимися наукой. Они выбирают, куда лучше всего направлять усилия в области НИОКР. Вероятность успеха и прогнозируемая доходность (или согласованность с другими целями компании) альтернативного инвестиционного решения Совет директоров или комитет, назначенный советом директоров Ранжирование или понимание ценности Может быть повторным и одноразовым в зависимости от решения проблемы
Решения по вводу в действие / рамки установления приоритетов (Commissioning decisions/ priority setting frameworks (PSFs) Решения о распределении ресурсов принимаются местными бюджетными регуляторами в национальной службе здравоохранения Англии. Решения принимаются частными страховщиками о наборе услуг для возмещения. Используемые критерии значительно варьируются, но могут включать в себя эффективность, достижение неудовлетворенных потребностей / целей справедливости, достижение целей правительства и т. д. Комитет, ответственный за принятие решений о финансировании Ранжирование Решения здесь повторяются, так как решения относятся к одному фиксированному бюджету. Также критерии, используемые для расстановки приоритетов, должны сопоставляться с другими потенциальными услугами.
Совместное принятие решений (Shared decision making (SDM) Решения принимаются совместно пациентами и врачами по поводу выбора пути лечения. Например, влияние на продолжительность жизни, качество жизни, побочные эффекты от лечения и процесс лечения Пациенты и врачи Ранжирование Одноразовые решения, так как соответствующие риски и выгода будут отличаться от случая к случаю, и у пациентов будут разные предпочтения. Критерии и их важность будут отличаться в зависимости от решения.
Приоритизация доступа пациентов к медицинскому обслуживанию Приоритизация пациентов для медицинских услуг. Различные меры потребностей пациента и способность извлекать выгоду от лечения Лидеры в здравоохранении, группы пациентов и  специалисты в области здравоохранения. Ранжирование Решения здесь повторные, так как используются систематические алгоритмические подходы для идентичных критериев и правил. Решения принимаются центральным офисом, у которого нет прямого отношения к пациентам или врачам.



[1] Multiple Criteria Decision Analysis for Health Care Decision Making – An Introduction: Report 1 of the ISPOR MCDA Emerging Good Practices Task Force, P. Thokala, MASc, Ph.D.. N Devlin, Ph.D.. K Marsh, Ph.D., R Baltussen, Ph.D., M Boysen, MSc, Z Kalo, Ph.D., T Langrenn, MSc, F Mussen, Ph.D., S Peacock, Ph.D., J Watkins, PharmD, M Ijzerman, Ph.D, Value in health, 19 (2016 г.).

Оценить:

  • Актуальность
  • Глубина

Похожие статьи

1. Качество медицинских услуг: у нас ничего не работает?
2. Стандартизация процессов
3. Размещение бизнеса
4. «Бережливый» взгляд на медицину
5. Операционный менеджмент в медицине


Комментарии

0 пользователей оставили 0 комментариев