«Для менеджеров, предпринимателей и инвесторов в медицине»

18.11.2018

370

Одним из важнейших факторов, определяющих перспективы позитивного развития отечественного здравоохранения, является развитие ГЧП. По этому поводу сделано много заявлений и выполнен большой объем работы, однако жизнь вносит свои серьезные коррективы. Если не учитывать эти факторы, то цена ошибок обойдется в триллионы тенге. Представляем вашему вниманию мнение двух предпринимателей, имеющих огромный опыт работы в здравоохранении – и государственном, и частном сегментах – директора ТОО "Салауатты Астана" Лейлы Ишбаевой и генерального директора «КДЛ ОЛИМП» Ерлана Сулейменова.

- Лейла Азатбековна, какие системные проблемы в развитии ГЧП-проектов в здравоохранении вы бы выделили?
- В нашей стране, как, впрочем, и во многих других странах, есть ряд схожих особенностей, таких как доминирование больничного сектора, характеризующего болезнецентристскую парадигму здравоохранения. При том, что все осознают необходимость пересмотра «системы ценностей» в отрасли, реальные шаги все же отстают от идей. Например, увлечение гигантской инфраструктурой – одна из самых ресурсоемких проблем, тем более, что строительство зачастую ведется из материалов и по технологиям, увеличивающим затраты в разы. Могу сказать по своему опыту, что строящиеся сегодня государством (в том числе и по ГЧП) здания поликлиник слишком большие. Задачи по охране здоровья на амбулаторном уровне можно успешно решать, не располагая площадью в 10 или 20 тыс. кв. м., а, к примеру, как у нас – 2,5-3 тыс. кв.м.
Так, мы с 2012 года проводим настройки в работе своего персонала, в управлении процессами и потоками пациентов. В итоге, пришли к модели, которая соответствует задачам программы Асета Исекешева (в бытность его акимом столицы) «Доктор у дома» и поддержана Управлением здравоохранения Астаны. Мы создали сеть небольших амбулаторий для оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) вокруг центра компетенции для оказания консультативно-диагностической помощи (КДП). Логика такова, что порядка 80% услуг оказывается на уровне ПМСП. Это несложные, но очень распространенные случаи – все острые состояния, не угрожающие жизни и здоровью, все виды профилактики, наблюдение нормальной беременности, программа управления хроническими неинфекционными заболеваниями и многое другое. Это также консервативная стационарозамещающая помощь, всё, что можно вести без каких-то специальных и дорогостоящих методов исследования и лечения. Кроме того, с 2018 года мы взяли на себя отпуск препаратов по бесплатному амбулаторному лекарственному обеспечению. Мы расположили наши звенья ПМСП максимально близко к своей аудитории, буквально во дворах домов. В итоге, пациенты получают услуги недалеко от дома и без очередей, а мы сократили потребность в площадях в 5-8 раз. А лишние площади в бизнесе – это «токсичный актив»: дополнительные расходы на аренду, коммунальные услуги, ремонты, клининг и т.д. Мы уже сейчас за счет оптимизации менеджмента обслуживаем 46 тысяч прикрепленного населения на 2,8 тыс. кв. м., без особых проблем. Причем, по нашим расчетам, на обслуживание 100 тыс. прикрепленного населения вполне достаточно 5-6 тыс. кв. м.
Что происходит в госсекторе? К примеру, в г. Астане строили поликлиники стоимостью в Т3,5-5,5 млрд на 60 тыс. прикрепленного населения. Конечно, по факту, они работают с перегрузками, обслуживая 80 тыс. прикрепленного населения. Но чтобы поликлиника работала рентабельно, у нее всегда должно быть не менее 60 тыс. прикрепленного населения. С учетом же его плотности в наших городах и развитости транспортной инфраструктуры транспортная доступность поликлиники может превышать 15-20 минут. А это зачастую неудобно.
На недавнем городском активе аким столицы Бахыт Султанов заявил, что впредь строительства больших поликлиник за счет бюджетных средств в столице не будет. Вот это и есть эффективное управление ресурсами, ведь пациенты, а за ними и деньги, будут уходить к тем, кто доступнее, качественнее, гибче и активнее может организовать помощь.
Для тех же чиновников, кто еще не мыслит новыми категориями, на мой взгляд, ситуация будет становиться еще критичней с учетом развития таких технологических трендов, как телемедицина, носимые датчики, которые замеряют различные био-медицинские параметры человека (например, фетальные параметры плода, ЭКГ, глюкоза крови, артериальное давление и т.д.), цифровизация и искусственный интеллект. О чём свидетельствует развитие технологий? О том, что пациенты будут все меньше ходить в поликлиники. Строящиеся сейчас огромные поликлиники уже лет через 5 могут оказаться полупустыми, а через 10 вообще пустыми. Если учесть, что здания «с нуля» строят, как правило, 2-3 года, то это уже совсем рядом. Или, например, кто бы мог подумать еще 10 лет назад, что у нас практически у всех будут смартфоны – сотка и компьютер с доступом в интернет (а еще видеокамера, фонарик, шагомер, радиоточка, диктофон и т.д. размером с ладонь). Но сейчас это реальность. Поэтому и угроза закопать «в песок» огромные госсредства из-за управленческих ошибок тоже вполне реальна… Для ГЧП-проектов – и для государства, и для инвесторов – такое неоправданное строительство ненужных площадей завтра обернется проблемами. Построенные поликлиники не будут заполняться, у государства возникнут обязательства не только содержать эти активы, но и расходы на обслуживание населения у других игроков… Головная боль для всех.
Второй системной проблемой я бы выделила неравные условия конкуренции в ПМСП. В частности, это так называемое скрытое финансирование государственных медорганизаций, которое может достигать и 30% и 40%. Например, государственные медучреждения, кроме оплаты в виде комплексного подушевого норматива (далее - КПН) за каждого прикрепленного жителя, дополнительно получают из местных бюджетов средства на ремонты, закуп основных средств и даже на покрытие прямых убытков от плохого менеджмента, хотя они являются ГКП на ПХВ (государственное коммунальное предприятие на праве хозяйственного ведения). В итоге, если частная организация должна укладывать все свои расходы – и текущие и капитальные – в возмещение только КПН, то государственным поликлиникам предоставляется финансирование помимо возмещения закупа услуг, не говоря уже о стоимости самих зданий, и это снова перекликается с темой строительства. Текущее положение дел создает неравные условия для поставщиков услуг государственного и негосударственного секторов. К тому же ни для кого не секрет, что всякого рода закупки, ремонты и строительство – это очень любимые поводы для коррупции. Но, я уверена, при той ситуации, которая сейчас складывается – тотальной нетерпимости к коррупции, чиновники должны сами бежать от этой системы с ее финансированием ремонтов, строительства и т.д.
Если местные власти хотят иметь в регионе современные медучреждения и чтобы население было довольно качеством медобслуживания, эти средства надо включать в КПН как свою региональную надбавку. Тогда придет бизнес, внесет дополнительные инвестиции, организует эффективную и качественную работу, позаботится о своих работниках, улучшит ситуацию в целом.
Или еще пример – отработка государственных грантов врачами, обучавшимися по сельской квоте. В постановлении правительства РК №390[1] от 30 марта 2012 года четко указано, что они должны три года отработать в государственных организациях здравоохранения. Но у меня ребята работают в частной компании, которая выполняет госзаказ по ПМСП в рамках ГОБМП по специальности и в сельской местности! И сейчас на них хотят наложить какое-то взыскание. Где здесь логика? Это постановление правительства вносит изменение в «Правила присуждения образовательного гранта», утвержденные еще в январе 2008 года, когда о частном бизнесе в здравоохранении только мечтали. Поэтому надо менять данное постановление (№390 – прим. ред.) – убирать из него оговорку про только государственные медучреждения: форма собственности не имеет значения. Главное, чтобы специалист отработал три года в отрасли по гарантированному объему и в сельской местности. И таких моментов очень много. Поэтому для привлечения частных инвесторов надо создать, как минимум, равные условия, и тогда все получится.

- Ерлан Мельсович, какие бы вы выделили системные проблемы в развитии ГЧП-проектов в здравоохранении?

К тому, что отметила г-жа Ишбаева, я бы еще добавил, что нагрузка на компании, выполняющие услуги по ПМСП, постоянно возрастает, причем без соответствующего финансирования. Например, из недавних новаций можно отметить обязательное требование об оказании услуг скорой помощи по 4-й категории. Это значит – покупка спецмашины, водитель, сотрудники и другие расходы. Или, например, планы выдачи бесплатных лекарств в семейно-врачебных амбулаториях. Но ведь тогда СВА понадобятся складские помещения с соответствующими условиями (холодильники и т.д.) и охраной, сотрудник – материально ответственное лицо и т.п. Это серьезные расходы и капитальные, и текущие.
Другой проблемой, сдерживающей ГЧП- проекты в здравоохранении, выступает их большая зависимость от настроения чиновников, что может нести большие убытки для инвесторов. В качестве примера г-н Сулейменов привел ситуацию с его проектами в Алматинской области. В 2017 году Компания инициировала и запустила первый ГЧП-проект в здравоохранении Алматинской области – взяла под управление лабораторную службу Карасайской центральной районной больницы. «Поначалу все было хорошо – мы дооснастили её, переобучили персонал, получили аккредитацию по ИСО 15189, обеспечили всеми расходными материалами, чтобы она могла работать 24/7 (т.к. в ЦРБ входит родильный дом и стационар). Однако затем сменились заместитель акима области, начальник управления здравоохранения и главный врач больницы – они ушли на руководство другими объектами и даже в других регионах. Новое руководство больницы решило не платить за наши услуги, и мы свыше года не получали оплату за оказанные услуги. Кроме того, резко упал уровень контроля за назначениями анализов со стороны руководства больницы. В итоге, врачи начали назначать «своим» пациентам (родственникам, знакомым и т.д.) самые разнообразные тесты, зачастую не связанные с симптомами. По сути, пациенты стали проходить полное обследование по лабораторной диагностике (у нас в «ассортименте» свыше 2,5 тыс. различных тестов). По договору ГЧП, мы не можем не выполнить назначения врачей, но информировали главврача о данной тенденции. Реакции, однако, не последовало.
В итоге, после безуспешной переписки и ряда встреч с руководством больницы и управления здравоохранения мы обратились в Национальную палату предпринимателей «Атамекен». Областной филиал активно отработал, и Агентство по делам госслужбы дало предписание на оплату. И больница начала платить, но лишь за прошлый период, текущие же счета не оплачиваются. А для нас это очень важно. Ведь гостарифы очень небольшие, а ставки по кредитам на оборотные средства (закупка реагентов, зарплата и т.д.) высокие. К тому же мы закупаем реагенты за рубежом в инвалюте, а доллар с конца января по настоящее время (середина октября – прим. ред.) снизился, примерно, на 15%. С учетом того, что сумма долга составляет Т100 млн, это большие убытки.
Или другой пример: мы инициировали проект строительства центральной медицинской лаборатории в г. Талдыкоргане. Прошли ряд комиссий и одобрений, но сейчас документы уже свыше 4 месяцев лежат без движения у начальника управления облздрава безо всякого мотивированного ответа. А мы уже ведем строительство, чтобы не было обвинений, что частный партнер не выполняет своих обязательств. Вот такая ситуация.
Поднятые экспертами вопросы, на наш взгляд, требуют серьезнейшего осмысления и скорейшей корректировки планируемых и реализуемых проектов. К примеру, в конце прошлого года МЗ РК заявляло о необходимых инвестициях в строительство новых медучреждений на сумму около Т1 трлн[2]. При этом, сумма объявленных конкурсов и подписываемых договоров по ГЧП проектам в здравоохранении на 1 сентября 2018 года превысила Т0,4 трлн, большую часть из которых составляют расходы на строительство. Но, как отмечают опрошенные нами эксперты, потребность в площадях медучреждений можно сократить в 3-8 раз!
И как уже сказано, если выполнение официально принятых и юридически зафиксированных обязательств по ГЧП-проектам будет зависеть от настроения постоянно меняющихся чиновников, то дело далеко не продвинется. Поэтому очевидно, что необходима серьезная донастройка механизмов ГЧП в здравоохранении.


[1] Об утверждении Правил направления специалиста на работу, предоставления права самостоятельного трудоустройства, освобождения от обязанности или прекращения обязанности по отработке гражданами, обучавшимися на основе государственного образовательного заказа, и внесения изменений и дополнений в постановление Правительства Республики Казахстан от 23 января 2008 года № 58 "Об утверждении Правил присуждения образовательного гранта", постановление Правительства Республики Казахстан от 30 марта 2012 года № 390. http://adilet.zan.kz/rus/docs/P1200000390.
[2] ИНВЕСТИЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: ПЛАНИРОВАНИЕ В ЭПОХУ ПЕРЕМЕН. М Каирленов, УМ №6 (16), ноябрь-декабрь 2017г.

Оценить:

  • Актуальность
  • Глубина

Похожие статьи

1. «Агентская проблема» или корпоративное управление
2. Турецкий прорыв
3. Турецкая карта медицинских реформ
4. Взгляд с двух сторон
5. Больницу на фондовую биржу: кто быстрее?


Комментарии

0 пользователей оставили 0 комментариев