«Для менеджеров, предпринимателей и инвесторов в медицине»

Страхование профответственности: что и как?

10.10.2019

100

Талгат Ергалиев, Сагдиана Макина

  В феврале этого года была опубликована концепция проекта закона «О гарантировании профессиональной ответственности медицинских работников в Республике Казахстан». Он переводит в практическую плоскость вопрос управления рисками в отрасли. Однако как это сделать максимально дешевле для отрасли и комфортней для пациентов – этот вопрос остается открытым.
 
 Есть такая проблема
Люди имеют свойство ошибаться, в том числе и медработники. В условиях платной медицины одним из механизмов сглаживания этой проблемы выступает страхование профессиональной ответственности. Запустить данный механизм в нашей стране поручил Президент Нурсултан Назарбаев еще в июле 2012 года. На начальном этапе были надежды на развитие добровольного страхования, но в силу различных причин – низкий уровень доходов медработников, особенности правовой культуры и т.п. – должного развития оно не получило. По опыту других классов страхования в РК это достаточно обычная история. Как отметил главный андеррайтер АО «СК «Казахмыс» Марина Полянская, «поскольку данный вид страхования еще не очень развит в нашей стране, мы крайне избирательно подходим к подобным рискам. Во-первых, потому что случаи судебных разбирательств недовольных лечением пациентов участились, а экспертная оценка произошедших событий не всегда может быть адекватной. Во-вторых, стоимость медицинских услуг постоянно растет, а с ней и, соответственно, размер компенсации при причинении вреда жизни/здоровью пациента».
По мнению эксперта, так как данный вид страхования редко используется на практике, у страховых компаний нет достаточной статистики.
Но времена меняются. Как отмечают разработчики концепции закона – министерство здравоохранения, «гарантирование профессиональной ответственности медицинских работников приобретает актуальность вследствие роста числа жалоб на качество оказываемых медицинских услуг». Количество случаев возможных выплат, зарегистрированных в Комитете контроля медицинской и фармацевтической деятельности, выросло с 2010 по 2015 год на 20% и достигло 625. Аналогичная ситуация в судебных органах. Процессы все чаще завершаются в пользу пациентов, то есть выплатой медорганизациями либо медработниками материальных компенсаций.
По данным Генеральной прокуратуры, количество гражданских судебных исков к качеству предоставляемых медицинских услуг по гражданским делам составляет несколько десятков дел в год на суммы в сотни миллионов тенге (таблица 1). В случае с уголовными делами их количество составляет порядка 500 в год.
Ситуация может значительно ухудшиться на фоне внедрения обязательного медицинского страхования. Речь идет о ситуации с самозанятым населением – около 3 миллионов человек (примерно 1/3 экономически активного населения страны). Руководство Фонда обязательного социального медстрахования ориентировано на отказ обслуживать данную категорию граждан (т.к. по ним нет отчислений). В итоге, медработники могут оказаться между «молотом и наковальней» – народного возмущения и правил ФОСМС, что может вылиться в массу судебных исков.
 


  В этой связи МЗ РК решило взять курс на обязательное страхование рисков. Но тут возникло сразу несколько важнейших «развилок»: кого, за сколько, кто?
 
 Кого страховать?
С одной стороны, рассматривая риски, страхуемые отечественными страховыми компаниями, заместитель председателя правления АО «СК «Коммеск-Өмір» Владимир Акентьев выделил то, что покрывается страховкой. Страховым случаем по договору признается полное возмещение страхователем вреда, причиненного жизни и здоровью потерпевшего, если вред причинен неумышленно, при отсутствии небрежного или халатного отношения со стороны застрахованных, в результате:
- несоблюдения порядка, стандартов оказания медицинской помощи, операционных процедур или клинических исследований;
- диагностических, тактических и технических ошибок;
- неправильного назначения и применения лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники, проведения лечения, хирургических операций или иных лечебных манипуляций;
- непредвиденных осложнений в результате плановой операции;
- непредвиденных осложнений после применения назначенных лекарственных препаратов;
- сокращения срока лечения в связи с преждевременной выпиской из стационара или преждевременного закрытия больничного листа при амбулаторном лечении, приведшего к ухудшению здоровья;
- заражения при переливании крови, внутривенном вливании.
  С другой стороны, данный вопрос исходит из того, кто же в большей степени может и должен отвечать за риск некачественного лечения – врач или больница?
Как отмечает генеральной директор Ассоциации страховщиков Казахстана Павел Завалко, объектом страхования должна быть медорганизация, а не медработник. «Для начала определимся: если пациент пострадал в результате предоставления медицинских услуг, прежде всего ему важна реабилитация. И лишь потом, возможно, его будет интересовать судьба медработника или технического исполнителя медучреждения, который непосредственно нанес пациенту вред.
Например, во время операции обесточивается операционная. Вины хирурга в этом нет, но ответственность медучреждения в отношении пациента имеется. И, кстати, скорее всего, виновный не является медработником, а, значит, и его ответственность не будет застрахованной.
Бывают такие медицинские действия, в которых участвуют несколько медработников разного уровня и где сделать заключение об ответственности специалиста очень сложно. Но ответственность медучреждения здесь безусловна и конкретна».
Касательно ответственности медперсонала эксперт отметил, что, если отдельные медработники не выполняют или неправильно выполняют профессиональные функции, их необходимо освобождать от занимаемых должностей либо переводить на более низкие, возможно даже привлекать к уголовной ответственности, но это не функция страхования.
Действительно, если рассматривать риски вины медработника и больницы перед пациентом, то у последней они намного шире. В частности, среди чисто внутренних нефинансовых рисков медицинских учреждений выделяют риски, связанные и с работой с мединструментами и оборудованием (в т.ч. вспомогательным), и с ошибками медицинского, вспомогательного и немедицинского персонала и др. (таблица 2). Устранить большую часть из них (например, наладить адекватный контроль за персоналом, оборудованием, расходными материалами и т.п. или установить резервный автономный источник электричества и др.) может лишь руководство / владельцы больницы, а не врач или медсестра.
 


  Другим аспектом вопроса выступают сложности в оценке ущерба и, соответственно, страхового покрытия. Например, медсестра может по незнанию поставить не тот укол или заразить десятки пациентов. Что делать тогда? Какие вводить тарифы для них?
В целом, МЗ РК в этом вопросе, исходя из структуры тарифов (50/50, т.е. поровну с медработников и больницы), ориентируется на страховку обеих сторон. Если посмотреть на международный опыт, то из 23 стран мира, рассмотренных нами, в 8-ми страхуют только ответственность медработников (Австралия, Австрия, Бельгия, Индия, Ирландия, Япония, Мексика, ЮАР), в 10-ти – медорганизации (Бразилия, Канада, Германия, Нидерланды, Польша, Испания, Великобритания, Дания, Новая Зеландия, Финляндия) и в 5-ти – обе стороны (Франция, Италия, Швеция, Швейцария, США - таблица 6). Но очевидно, для того, чтобы снижать риски, нужна как четко выстроенная система риск-менеджмента в медорганизации, так и ответственность медработника. В наших условиях, исходя из уровня развития риск-менеджмента в медорганизациях, видимо, в большей степени нагрузка должна ложиться на медорганизации.

       Цена вопроса
Одним из важнейших аспектов является цена вопроса. Попытаемся ее определить. Так, по результатам проведенных актуарных расчетов, по заказу МЗ РК, базовая годовая тарифная ставка для врачей составляет до 29 тыс. тенге, а для среднего медицинского персонала порядка 5 тыс. Исходя из оценок структуры врачей по специальностям (так как от нее зависит степень риска нанесения вреда здоровью/жизни пациента), можно предположить, что, если средняя ставка для врачей будет порядка 10 тыс. тенге и количество медицинских работников приблизительно составит 66 тыс. врачей и около 200 тыс. среднего медперсонала, то можно рассчитать премии Фонда: (66 000 *10 000 + 200 000 *5 000)*2= 3,2 млрд тенге в год. Это обозначает 0,3% от продаж медорганизаций. Для сравнения: в США у холдинга Энвижн расходы на страхование профессиональной ответственности составили 2,8% от выручки за 2012 год,[1] т.е. в 9-10 раз больше, чем у нас. Хотя у них и количество судебных исков на медработников примерно в 20 раз выше, чем у нас. Если посмотреть на нашу практику, то выплаты моральной компенсации колеблются от 374-825 млн. тг., или в среднем 535 млн тг,. т.е. в разы выше страховых, планируемых к сбору страховых премий.
Сложность в том, что все опрошенные нами эксперты сходятся во мнении, что количество и суммы исков могут сильно вырасти. Например, как отмечают эксперты, после внедрения обязательного страхования ответственности работодателя перед работником, статистика страховых случаев и, соответственно выплат, выросла в разы – порядка 4 раз. Если раньше это все замалчивалось / списывалось на бытовые травмы, то после введения страхования вышло наружу.
В целом общество стало больше обращаться к судам, например количество зарегистрированных преступлений в РК за последние 5 лет утроилось. Одна из причин этого кроется в росте числа заявлений граждан. И наконец, нельзя исключать и рост выплат в связи с массовыми заражениями, как в случае со СПИД-ом в Шымкенте и др.
Для решения данной задачи (покрытия «пиковых» выплат) разработчики Концепции предлагают государству первоначально внести примерно 1,1 млрд тенге в капитал фонда гарантирования профессиональной ответственности медицинского работника (далее – Фонд). Таким образом, цена вопроса – это примерно 4,3 млрд тенге в год и затем ежегодно по 3,2 млрд тенге. Правда, с непонятными рисками.
Чтобы понять, насколько достаточно данных средств, г-н Завалко отмечает следующее: «Прежде чем говорить о капитале Фонда гарантирования ответственности медучреждений, необходимо определиться с покрываемыми этим видом страхования рисками, изучить статистику, просчитать тренды развития убытков, в том числе и с учетом введения ОСМС. И лишь после этого можно дискутировать по объемам такого капитала. Но на сегодняшний день не определены даже базовые принципы модели: «с виной» или «без вины». Для сравнения, сейчас минимальное требование по капиталу к вновь создаваемой страховой компании эквивалентны 1,5 млн МРП или более 3,4 млрд тенге. Достаточно ли одного миллиарда для покрытия ответственности целой отрасли или нет, судите сами…».

       Кто будет страховать
Первоначально разработчики Концепции исходили из того, что есть два варианта – отдать эту функцию страховым компаниям или создать специализированный Фонд. Считается, что Фонд будет лучше проводить работу по недопущению судебных исков и повышению качества риск-менеджмента медорганизаций – баланс сдерживания и компенсации. Свое видение плюсов и минусов они изложили в таблицах 3 (страховые компании) и 4 (Фонд).
    
  Заметим, что отмечаемая слабость страховых компаний в виде слабой работы по предотвращению рисков с одной стороны может нивелироваться активизацией деятельности ассоциации страховщиков и/или ККМФД. В то же время с учетом большой роли развития механизмов медиации, обучения и другой работы в части сдерживания свое видение есть у Национальной палаты здравоохранения. Она предлагает создать потребительский кооператив «Гарантирование профессиональной ответственности медицинских работников «Сенiм». Он должен работать по аналогии с частными страховыми компаниями, за исключением мотива извлечения прибыли. Основной его функцией должно стать недоведение дел до суда. Основным инструментом при этом будет материальная компенсация пациенту с применением механизма медиации. Финансирование кооператива – это взносы медорганизации и персонала в соотношении 50/50.
            Оценивая плюсы и минусы трех предлагаемых вариантов решения данной проблемы, можно выделить следующие (таблица 5). У всех вариантов есть свои сильные и слабые стороны, начиная от угрозы коррупции и заканчивая конфликтом интересов. Также возможно введение лимитов ответственности, которые, например, будут небольшими для VIP-клиентов, но невыгодными для больниц, ориентированных на эту категорию пациентов. Однако, если исходить из основных целей данной системы:
ü покрыть риски медработников и медорганизаций (важно для пациентов),
ü сделать это дешевле (важно для системы здравоохранения),
  то можно сделать вывод, что следует запускать все три варианта. С одной стороны, страховые компании могут снижать тарифы для основной массы страхуемых, например, за счет более точного определения рисковой группы и источников рисков или перестраховывая за рубежом. С другой стороны, НПЗ вправе снижать выплаты за счет механизмов медиации и аналитической работы по выявлению рисков и оптимальных вариантов их снижения. Очевидно, что обе группы будут пытаться перенять сильные стороны других и общество получит оптимальный микс. По мнению Марины Полянской, страховой полис, выданный частной страховой компанией, может заменить взнос в Фонд гарантирования профессиональной ответственности медицинских работников. А г-н Акентьев считает, что особой разницы между страховой компанией и Фондом нет. Действительно, ведь для пациентов важно, чтобы риски медицинских организаций и сотрудников были надежно покрыты, а кто это сделает – не критично.
В целом внедрение системы гарантирования профессиональной ответственности медработников (а может еще и медорганизаций?) требуют более четкого объяснения со стороны разработчиков, так как некоторые вопросы остаются открытыми, и большего общественного рассмотрения – применение анализа регуляторного воздействия, проведение экспертных обсуждений. Пока же даже сам законопроект отсутствует в открытом доступе, а сообщения об его обсуждении в госорганах носят характер пресс-релизов.
Журнал «Улагатты Медицина», в свою очередь, готов предложить продолжить дискуссию о законопроекте на своих страницах, предоставив место для всех точек зрения.
 


  Врезка. Если покрутить глобус...
При разработке концепции законопроекта подробно рассмотрен опыт Германии, Швеции, Канады, Дании, и далее этот список можно расширить до большего числа стран. В таблице 6 рассмотрена практика страхования профессиональной ответственности медорганизации / медработника в 23 странах – крупнейших рынках страхования профответственности врачей по ключевым критериям: форма страхования (обязательная/добровольная), объект страхования (медорганизация/медицинский работник) и система (« с виной»/ «без вины»).