Неравенство в здравоохранении или политика сокрытия реальных данных
01.05.2020
10880
12 марта 2020 года аналитическая группа (АГ) «Кипр» при поддержке Фонда Сорос-Казахстан провела круглый стол, посвященный одному из самых актуальных и неисследованных вопросов – неравенству казахстанцев в доступе к качественным медицинским услугам.
Неравенство в сфере здравоохранения – это проблема дискриминации населения по разным признакам, в последствии которого гражданин не получает стандартного лечения внутри своей системы. Одним из индикаторов неравенства здравоохранения является его недоступность, и в результате даже из-за несложного заболевания умирают казахстанцы. Известный экономист – руководитель «Центра анализа общественных проблем» Меруерт Махмутова рассказала о случае, произошедшем в одном из поселков в Павлодарской области, где 43-летний мужчина умер по причине того, что в поселке нет скорой помощи.
Проанализировав точки зрения на масштабы данной проблемы в нашей стране, организаторы предложили два подхода – итоги социологического опроса граждан и мнение эксперта здравоохранения.
Результаты свежего опроса населения представила координатор проектов Общественного фонда «Центр социальных и политических исследований «Стратегия» (ОФ «Стратегия») Ольга Симакова. По данным спикера, за последний год каждый 10-й казахстанец старше 18 лет (11%) столкнулся с ситуацией недоступности медуслуг. В разбивке по месту жительства в городе это затронуло 10% жителей, тогда как на селе 13%. Что касается возраста, то в возрасте 18-34 лет с недоступностью медуслуг столкнулись 9%, а старше 65 лет – на 8% больше. Как и предполагалось, бедное население сталкивается с этой проблемой чаще, чем богатые. Остальные результаты опроса смотрите во врезке 1.
Другую оценку уровню неравенства в доступе к качественным медуслугам дал эксперт здравоохранения Али Нургожаев. Для ориентира он использовал статистические данные, которые циркулируют в экспертном сообществе: это частота госпитализаций по ряду широко распространенных болезней и по возрасту в различных регионах страны (таблица 1). Эти данные показывают, что уровень неравенства в доступе к медпомощи в зависимости от региона РК колеблется от 4 до 460 раз!
| Таблица 1. Госпитализация по отдельным болезням и возрастным группам в различных регионах Казахстана | |||
| Показания / Заболевания | Ишемическая болезнь сердца |
G35 - G37 Демиелинизирующие заболевания |
P35-39 Инфекционные болезни, характерные для перинатального периода |
| Возрастная группа | 75-79 лет | 35-39 лет | Новорожденные |
| Значения по регионам | г. Алматы – 0,069, ЗКО – 0,057 в сравнении с Костанайской – 0,016, СКО, ЮКО – 0,024 | Караганда – 0,00053 в сравнении с Мангыстау – 0,00004 | Костанайская область в сравнении с Карагандинской областью |
| Разница в показателях | 4 раза | 13 раз | 460 раз |
| Источник: «Десятикратное неравенство в здравоохранении». А Нургожаев, Заседание АГ КИПР. 12.03.2020. http://agkipr.kz/archives/1648. | |||
Рассмотрев собственно сегменты, где образуется неравенство в доступе к медуслугам, эксперт выделяет 5 основных:
- ГОБМП (Гарантированный объем бесплатной медпомощи) / ОСМС (Обязательное социальное медстрахование) на селе и в городе;
- ГОБМП + ОСМС по «звонку»;
- Ведомственная медицина;
- Платные услуги от частных кабинетов до клиник премиум-сегмента;
- Выезд за рубеж (медтуризм).
| Врезка 1. Результаты исследования ОФ «Центр социальных и политических исследований «Стратегия». На вопрос, куда обращаются респонденты анкетирования при возникновении проблем со здоровьем, большинство – 70,9% ответили, что они пойдут в госмедорганизации, 12,5% обращаются в частные медучреждения, 8,5% пытаются решить проблему самостоятельно, и 6,6% указали другое. В части отношения к оплате медуслуг, 69,5% респондентов опроса отметили, что медуслуга должна быть бесплатной для каждого гражданина страны. 26,8% считают, что у гражданина должен быть выбор между платными и бесплатными медуслугами. Согласно проведенным, проводимым и планируемым реформам в этой сфере удовлетворенность граждан РК системой здравоохранения неоднозначна: 32,4% не удовлетворены, 34,9% удовлетворены и 30,9% нейтральны. По ОСМС, 65,3% респондентов опроса не ощутили каких-либо изменений после его внедрения, а 21,1%, напротив, заметили разницу. |
В госсекторе медуслуг, кроме «официальных» неравенств между городским и сельским населением, всем населением и «ведомственными» (например, Клиника управделами президента – прим. ред.), важен фактор «связей», когда ресурсы бросаются на единичные случаи (для тех, у кого есть «связи») и жалобы идут напрямую руководству отрасли. При этом, наиболее негативно на развитие отрасли оказывает медтуризм элиты, поскольку это ведет к усиливающейся спирали обратной связи в плане отмирания отечественной медицины, стратификации общества, оттока капитала из отрасли и т.д.
Причины неравенства г-н Нургожаев связывает с двумя факторами:
- Ограниченность ресурсов – низкий уровень расходов на здравоохранение к ВВП в РК в целом, особенно к уровню ГОБМП;
- Недостаточность целевых усилий в условиях неоднородности среды (конвергенция или расхождение). Зависимость организации медицинской помощи – от уровня развития региона и первого руководителя управления здравоохранения. Например, финансирование капитальных расходов медучреждений разнится по регионам от 2 до 25 млрд тг. в год, а расходы на повышение квалификации кадров разнятся от 60 млн до 1,5 млрд тг.
| Врезка 2. Факторы и направления действий по борьбе с неравенством в здравоохранении, по мнению Али Нургожаева. | |
| Те факторы, которые не зависят от регуляторов и что нужно в этом случае делать |
|
| Область прямой управляемости соответствующих органов: |
|
| Источник: презентация и выступление «Десятикратное неравенство в здравоохранении». А Нургожаев, Заседание АГ КИПР. 12.03.2020. http://agkipr.kz/archives/1648. | |
Рассматривая направления действий в борьбе с неравенством в здравоохранении, г-н Нургожаев отмечает несколько ключевых моментов – публичная и «прицельная» аналитика и демонстрация ситуации с медучреждениями для включения их в программы развития территорий (ПРТ) и государственные программы развития здравоохранения (ГПРЗ – врезка 2).
Менеджмент или «заливка деньгами»?
Отметив высокий уровень презентации г-на Нургожаева, главный редактор журнала «Улагатты Медицина», к.э.н. Марат Каирленов отметил целый ряд других подходов к причинам и направлениям решений по проблеме неравенства.
Прежде всего, в понимании неравенства он отметил такие аспекты, как уровень очередей в госмедорганизациях и охват ОСМС.
Очереди к узким специалистам, когда пациенты не могут попасть к врачу в течение нескольких месяцев, также отражают проблему неравенства. Мы не видим реальной ситуации, поскольку госмедорганизации ограничивают запись к врачу только на 1 месяц и не более. В итоге мы не видим реальной картины с доступностью медуслуг по медучреждениям, регионам и стране в целом. Поэтому логично запретить ограничения на запись к врачам всех специальностей одним месяцем, чтобы видеть картину целиком. На основе этих данных государство сможет эффективнее регулировать доступность к медуслугам, параллельно подключая частный сектор, расширяя предоставление услуг.
В части охвата ОСМС, у правительства были большие ожидания относительно охвата самозанятых с помощью единого социального платежа (ЕСП). Но по ситуации на конец 2019 г. его платили лишь около 0,2 млн человек, т.е. менее 10% самозанятых. А несколько миллионов наших сограждан оказываются вне ОСМС, что может иметь весьма печальные последствия.
Также г-н Каирленов отметил, что проблема не только в недостатке расходов на здравоохранение, но и в большей степени в их неэффективном расходовании. В частности, он выделил несколько резервов:
- Избыточные площади госмедучреждений, согласно исследованию журнала «Улагатты медицина», по стране в Первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) РК составляют 65%, или 2,6 млн м2. Расходы на их содержание в год составляют Т18 млрд, что эквивалентно годовой заработной плате 10 тыс. врачей-терапевтов, т.е. можно примерно на ¼ увеличить количество врачей в ПМСП, что способно снять вопрос с очередями в поликлиниках. А стоимость средств бессмысленно замороженных и ненужных 2,6 млн м2 составляет уже сотни миллиардов тенге. Простое увеличение финансирования приведет к тому, что чиновники также их «заморозят», как в случае с программой «100 школ, 100 больниц»;
- «Островки монополий». До недавнего времени государство было монополистом в тестировании на ВИЧ. В итоге тесты на старых анализаторах оказывались по тарифу в 2 раза дороже, чем это предлагают сделать частные медорганизации на современных, высокоточных анализаторах. Как отмечают эксперты, ликвидация данной монополии позволит экономить несколько миллиардов тенге в год[1]. На медрынке имеется еще достаточно много подобных монополий – онкология, туберкулез, центры крови и т.д., и надо полагать, резервы экономии при переводе их в конкурентное поле составляют десятки миллиардов тенге в год;
- Закупки медоборудования и ремонты. Большие средства (70-100 млрд тг. – прим. ред[2].) ежегодно «осваиваются» чиновниками по данным статьям, что выливается в закупки ненужного оборудования и по сильно завышенным ценам. Очевидно, что эти расходы можно в разы сократить за счет сокращения «коррупционной составляющей», и в том числе за счет различных моделей оплаты – «оплата за использование» и т.д.
- Пересмотр тарифов в лабораторной службе также способен дать экономию для отрасли здравоохранения порядка Т70-100 млрд в год[3] за счет более низких тарифов, сокращения дублирования и приписок.
В целом, очевидно, что резервы в здравоохранении можно оценить в несколько сотен миллиардов тенге, которые логичнее было бы направить на повышение заработных плат медработникам.
Рассматривая варианты решений по проблеме неравенства, кроме вышеобозначенного, г-н Каирленов выделил следующие:
- Включение в гостарифы на медуслуги расходов на медоборудование, ремонты и строительство зданий. Это позволит медучреждениям с хорошим качеством иметь достаточные средства, чтобы расширять масштабы деятельности;
- Переход к проактивной оценке качества медуслуг. Создать независимый центр, который обзванивал бы всех пролеченных пациентов через пару недель после получения медуслуги и опрашивал пациентов об их оценках адекватности диагноза и лечения, скорости получения услуг и т.д. С этой идеей согласилась президент ассоциации «Семейных врачей Казахстана» Дамиля Нугманова, но предложила добавить директора медорганизации и врачей;
- Развивать телемедицину, поскольку она реально может быстро сократить очереди и затраты ресурсов для предоставления и получения медуслуг. Форматы развития могут очень разными, учитывая текущий уровень развития медицинских информационных систем (МИС-ов). Например, врачи могут дистанционно давать заключения по функциональной диагностике (рентген, ЭКГ, и т.д.), что сократит очереди к узким специалистам, позволит ставить диагнозы и делать назначения по словам самого пациента, данным электронных медкарт и т.д. Как следствие, потребности в площадях в здравоохранении сильно сократятся, также упадут расходы времени пациентов, которым не придется ехать в медучреждение, ждать в очередях и т.д. Необходимость внедрения телемедицины подчеркнул первый секретарь Алматинского городского комитета Коммунистической Народной партии Казахстана Алибек Шапенов, ссылаясь на огромную выгоду от данной технологии в части минимизации внутрибольничных заражений из-за ситуации с новым вирусом COVID-19;
- Спускать ключевые показатели эффективности работы руководства исполнительных органов по качеству медуслуг до уровней областей и районов. Наряду с показателями ОЭСР можно внедрять показатель – долю выезжающих за медуслугами за пределы региона и въезжающих.
Статистические данные по политическим мотивам
Другой взгляд на вопросы качества медуслуг в стране и логику их отражения в официальной статистике представила врач-патологоанатом КГП на ПХВ «Городское патологоанатомическое бюро» УОЗ г. Алматы профессор Айгуль Сапаргалиева в своей презентации «Индикаторы качества здравоохранения». В своем выступлении она рассказала о ситуации по показателям мертворожденности детей, младенческой смертности, материнской смертности и смертности от туберкулеза.
Существующий показатель уровня жизни – это совокупность множества индикаторов, характеризующих качество жизни человека со всех ракурсов.[4] Одним из главных её составляющих являются данные младенческой и женской смертности. По словам спикера, они являются самыми серьезными политическими индикаторами, так как материнская и младенческая смертность – это:
- показатели здоровья населения;
- индикатор экономических условий жизни общества;
- показатель качества медицинской помощи женщинам и детям.
Согласно приведенным данным г-жи Сапаргалиевой, в 1999 г. коэффициент мертворожденности на 1000 родившихся составлял 8,65 случаев, что, в свою очередь, близко к показателям СССР. Как известно, Казахстан принял новые рекомендации ВОЗ по выхаживанию недоношенных детей, и, по логике, недоношенные дети с критической массой тела получили возможность выжить, а в случае летального исхода эту смерть должны были отнести к показателю смертности уже детей. Соответственно, этот показатель должен был вырасти, по оценкам эксперта, до уровня 52 на 1000 новорожденных. Однако в 2010 г. этот показатель составил всего лишь 9,17 на 1000 новорожденных.
В части младенческой смертности основной закономерностью структуры является то, что чем ниже уровень младенческой смертности, тем выше доля смертей, приходящихся на первый месяц и особенно первую неделю жизни, и ниже на постнеонатальный период. Если с 1999 г. ситуация улучшается, эксперт задалась вопросом: «Тогда как можно объяснить факт того, что мертворождаемость у доношенных детей выше, чем у детей с критической массой тела?». Ведь такие темпы снижения младенческой смертности в РК нехарактерны даже для развитой Европы:
- Снижение младенческой смертности достигнуто за счет новорожденных первой недели жизни;
- Нетипично для истинной положительной динамики младенческой смертности и противоречит объективным закономерностям снижения детской смертности;
- В РК поздняя неонатальная смертность (с 7 дня по 27-й день жизни) составляет 30,4% от неонатальной (0-27 дней) и 16,8% в структуре всей младенческой смертности до года.
При чрезмерно высоком темпе снижения младенческой смертности логично предположить, что более высокие потери на второй неделе жизни и их рост в динамике являются относительными («мнимым ростом») – за счет занижения числа ранних неонатальных смертей, прежде всего, у детей «с очень низкой массой тела», менее 1500 г, т.е. за счет недорегистрации случаев ранней неонатальной смертности. Следовательно, снижение младенческой смертности в нашей стране достигается, прежде всего, из-за уменьшения регистрируемой смертности новорожденных.
Анализ динамики материнской смертности с 1990 г. показывает ее быстрое падение. Однако, по словам спикера, в 2017 г. материнская смертность выросла, и сегодня МЗ РК задается вопросом «почему?». По мнению г-жи Сапаргалиевой, это объясняется тем, что последние 10 лет наша страна находится в тяжелом экономическом кризисе, что отражается в 2-х политических индикаторах. Стоит отметить, что при рассмотрении объемов выброса твердых бытовых отходов населением отмечается падение на одну душу на 57% за период 2014-2018 гг[5].
Также неоднозначна ситуация с туберкулезом. Сапаргалиева привела данные, согласно которым за 12 лет уровень заболеваемости туберкулезом упал почти в 3 раза. Спикер связывает это с тем, что в 2005 году, когда появилась программа DOTS+ (врезка 3), она пришлась на благоприятные условия для статистики, так как часть населения, страдавшая от туберкулеза, без лекарств просто вымерла от этой болезни (рис. 2). В 2017 г. смертность от туберкулеза составила всего лишь 3 на 100 тыс., что является, по её словам, просто фантастическим значением. Ведь даже при имеющихся официальных статистических данных МЗ РК, ВОЗ не верит этим сведениям и относит нашу страну к списку стран с высокой долей случаев заболевания туберкулезом.
| Врезка 3. DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) – строго контролируемое лечение коротким курсом химиотерапии. DOTS – единственная признанная стратегия контроля за туберкулезом, дающая не менее 85 % излечения. Цель ВОЗ в борьбе с туберкулезом состоит в том, чтобы излечить 85% больных с положительным результатом исследования мазка мокроты и своевременно выявить не менее 70% больных. При этом DOTS – одна из наиболее рентабельных методик в мировом здравоохранении[6]. |
На 2018 год, по данным МЗ РК, в Казахстане на более 17 млн населения насчитывается всего 16 186 больных туберкулезом, из которых 776 дети и подростки. На период январь-май 2017 г. было выявлено 3 733 новых случая, а данные о смертности искусственно занижаются вне зависимости от вида клиники. Другими словами, сегодня туберкулез прячут где только угодно. В свою очередь, для улучшения статистики ВОЗ порекомендовала рассматривать случаи больных туберкулезом как больных с ВИЧ.
Стоит отметить, что данные виды медицинской деятельности – родовспоможение и лечение туберкулеза – находятся под полным контролем государства. Как следствие, мы видим сокрытие реальных данных. В современных условиях ясно, что необходимо прекращать «рисовать» иную реальность. Как показывает анализ других «островков монополий» в виде лечения ВИЧ, в них не только сокрытие данных, но и неэффективное «освоение» миллиардов тенге. Это уже не работает. Зарубежные аналитики просто не воспринимают нашу статистику, а эти «островки монополий» обходятся государству в десятки миллиардов тенге в год и провалами целых направлений в здравоохранении.
В свою очередь, о том, как борется с неравенством в здравоохранении Управление общественного здоровья г. Алматы, с докладом на тему «Качество медицинской помощи в г. Алматы» выступила заместитель руководителя УЗ Асель Бисембаева. Чтобы обеспечить всех граждан города равным доступом к медуслугам, УЗ провело большую работу для ознакомления и понимания гражданами новой системы ОСМС, что снизит риск неравенства в доступе к медуслугам. Однако спикер приводила аргументы и факты в рамках своего города.
В этой связи модератор круглого стола и руководитель аналитической группы «Кипр» Ерлан Смайлов отметил, что весьма показательна неявка представителей ФОМС, и МЗ РК демонстрирует их непонимание и нежелание разбирать проблемы неравенства в здравоохранении и обсуждать пути решения с экспертным сообществом.
В целом, можно отметить, что прошло качественное обсуждение столь важного не только для отрасли, но и граждан всей страны вопроса.
[1] ВИЧ без монополии, Б Рахимбеков, «Улагатты медицина», №4 (26) июль-август 2019 г.
[2] Капрасходы госмедорганизаций: сколько и что делать?, М Каирленов, к.э.н., Н Бектембаев, «Улагатты медицина» №6 (28) ноябрь-декабрь 2019 г.
[3] Проблемы ГЧП в здравоохранении, Н Бектембаев, «Улагатты медицина» №6 (22) ноябрь-декабрь 2018 г.
[4] Википедия, термин «Уровень жизни». https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A3%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D1%8C_%D0%B6%D0%B8%D0%B7%D0%BD%D0....
[5] Доходы населения: -57% за пять лет? М Каирленов, к.э.н. 2.10.2019. https://inbusiness.kz/ru/author_news/dohody-naseleniya-57-za-pyat-let.
[6] «Стратегия DOTS (строго контролируемое лечение коротким курсом химиотерапии)». Мостовая Е.С. https://online.zakon.kz/Document/?doc_id=30418511#pos=1;-46.
Похожие статьи
1. ОСМС: запускаемся!2. «Пентограмма» для отрасли от Елжана Биртанова
3. Франшиза КДЛ «ОЛИМП»: 2020
4. Заседание комиссии по цифровизации в здравоохранении: хранилище, платформа и требования к МИС-ам
5. Очередной национальный медхолдинг: деньги в песок или не в ту сторону?
Оформить подписку
