Очередной национальный медхолдинг: деньги в песок или не в ту сторону?
26.06.2020
9630
Марат Каирленов к.э.н., Ниязбек Бектембаев
2 июня 2020 года на площадке национальной палаты предпринимателей «Атамекен» прошло 2-е совещание по созданию Национально оператора в области здравоохранения в лице ТОО «Turar Healthcare». Анализ данной инициативы демонстрирует множество экономических и медицинских факторов ее нецелесообразности и даже вредности для здравоохранения страны.
По итогам 1-го совещания 21 мая текущего года по вопросу создания Нацоператора представители бизнеса сформулировали 6 групп вопросов к представителям МЗ РК. В частности:
- Финансовые расчеты по содержанию Оператора, его проектов и старых больниц;
- Механизмы подготовки медицинских кадров для новых больниц, расходы для организации обучения кадров;
- Предоставление информации о целевом использовании старых зданий больниц в разрезе регионов;
- Предоставление информации, какой территориальный охват обеспечат по регионам новые больницы. Каким образом будет осуществлена транспортная доступность (инфраструктура) для сельского населения?;
- Как Нацоператор намерен взаимодействовать с частными клиниками?;
- За счет чего будут генерироваться доходы новых клиник?
Позицию Минздрава представлял Проектный офис и представители 6 департаментов Минздрава во главе с вице-министром Олжасом Абишевым. Рассматривая информацию, предоставленную разработчиками проекта (презентация и устные ответы), с точки зрения вышеприведенных вопросов, можно отметить, что она явно не решила поставленных задач.
Так, в части расходов на проекты Нацоператора, т.е. строительства новых больниц, Минздрав представил данные о планируемых расходах из госбюджета на возмещение инвестиционных затрат на строительство крупных объектов по механизмам ГЧП на 4 года (2022-2025 гг.) на общую сумму 336,5 млрд тг. Так, в 2022 году предусмотрено 12,1 млрд тг, в 2023-м – 60,3 млрд тг, в 2024-м – 102,9 млрд тг и в 2025 году – 161,3 млрд тг. Расходы на деятельность Нацоператора до запуска больниц составят порядка 0,5 млрд тг в год – в основном на заработные платы 30-40 сотрудникам.
Но очевидно, что ГЧП-проекты будут заключаться на более долгий срок и совокупные расходы госбюджета станут еще больше, так как компенсации подлежат не только инвестиционные затраты (КИЗ-ы), но и операционные / эксплуатационные затраты (КОЗ / КЭЗ-ы). В презентации Минздрава указано, что новые больницы будут работать по тарифам ФСМС «как все». Но согласно нашему анализу финансовой отчетности государственных медицинских учреждений за 2012-2017 гг., показатели рентабельности активов (ROA) в половине анализируемого периода были отрицательными, в лучшем случае не превышали 1% и в среднем составили 0,07% . При этом, балансовая стоимость активов (в основном зданий) у них невысока и заемного капитала практически нет. У новых больниц стоимость активов (зданий и оборудования) ожидается весьма высокой, и будет много заемного капитала, т.е. слабо верится, что они смогут генерировать достаточно прибыли, чтобы компенсировать стоимость привлеченного капитала. Разработчики проекта надеются на повышение расходов на здравоохранение, в основном за счет роста сборов ФСМС с 3,9% в 2018 году до 5% в 2025-м. Но в условиях разворачивающегося кризиса и уровня социальной напряженности в обществе такое повышение вряд ли пройдет. В итоге, эти больницы повиснут тяжелым грузом на госбюджете.
По поводу взаимодействия с частным сектором разработчики поправок говорят о широком пуле видов деятельности, который может быть передан на аутсорсинг частному сектору (врезка1). Однако это преимущественно не медицинские виды деятельности. И тем не менее эти виды могут быть представлены частным сектором даже без оформления ГЧП-проекта и связанных с ним твердых обязательств и расходов государства. Поэтому ситуация выглядит весьма проблемной.
Кроме того, у Минздрава, по словам разработчиков, нет сводных данных по планам развития различных видов медуслуг и строительства / ввода (в т.ч. и адаптации имеющихся) новых медицинских объектов частным сектором. Сейчас они пытаются собрать нужную информацию. Хотя, как следует из данных презентации, доля частного сектора в инвестициях в здравоохранение за 2018 год уже составляла 39%. В этих условиях говорить о качестве планирования и предлагаемых решений весьма сложно.
Врезка 1. Перечень услуг, на который могут быть привлечены субподрядные организации:1. Услуги по строительным, ремонтным работам, услуги дворника (ремонт отдельных частей, капитальный ремонт здания);Источник: Создание национального оператора в области здравоохранения от 2.06.2020 г., МЗ РК. |
По вопросам кадров для новых больниц отмечено, что их подготовка будет производиться за счет госсредств, а обучение работе на медоборудовании – за счет частного партнера. Обучать медработников в Казахстане станут и по программе «Болашак», но стажировка будет проходить в отечественных национальных и республиканских центрах, т.е. ожидать каких-то сверхновых медицинских технологий не приходится. Как пояснили разработчики, «у больниц будут иностранные партнеры, но у них ресурсы дорогие, поэтому будут работать лишь местные кадры».
В части размещения больниц разработчики проекта поправок по Нацоператору отмечают, что планируются больницы взамен уже существующих, при этом они исходят из того, что вопросов по обоснованности их размещения не возникнет. Поэтому основной акцент разработчики сделали на выборе непосредственно земельного участка и на рисках для инвесторов при его выборе. Для нивелирования рисков предлагается использовать методику ЕБРР. Но вопрос размещения многопрофильной больницы вновь «упирается» в развитие частного сектора на рынке медуслуг региона. А там, как известно, разработчикам мало что известно, они находятся лишь в процессе сбора данных. Кроме того, за последние 30 лет мы видим, что в условиях миграции из сельских районов в города и закрытия тысяч сел по стране транспортная доступность медуслуг становится весьма актуальной и требует внимательного изучения.
| Врезка 2. Виды деятельности после обсуждения с НПП (версия от 2.06.2020 г.) Медицинская деятельность: 1. Организация и оказание помощи;Организация подготовки кадров: 1. Организация дополнительного образования, в том числе путем внедрения системы непрерывного профессионального образования; организация мастер-классов с привлечением отечественных и зарубежных специалистов и стажировки в зарубежных медицинских организациях;Участие от государственной стороны в инвестиционных проектах: 1. Осуществление координации и организации работ по проектам строительства, реконструкции, ремонта, содержания и обслуживания объектов здравоохранения, в том числе по проектам государственно-частного партнерства и концессии;Источник: Создание национального оператора в области здравоохранения от 2.06.2020 г., МЗ РК. |
В части использования старых зданий текущих больниц и необходимости их замены новыми ситуация полна вопросов. Минздрав представил широкий перечень «теоретических» вариантов, что эти здания могут быть адаптированы для различных медицинских и не медицинских целей, и даже снесены. С тезисом, что здание больницы теоретически можно использовать по-разному, трудно спорить. Другое дело, что для принятия наиболее оптимального и реалистичного решения логично бы знать рыночную цену объекта, необходимые изменения / ремонты для новых видов деятельности, рентабельность новых видов деятельности и т.д., ведь дьявол кроется в мелочах. Печально, что наши госорганы предлагают решения на сотни миллиардов тенге, не затрачивая достаточно средств и времени для хотя бы предварительной проработки вопроса в достаточной степени.
Виды деятельности после обсуждения с НПП определены в три группы: медицинская деятельность, участие от государственной стороны в инвестиционных проектах и организация подготовки кадров (врезка 2). Таким образом, Нацоператор представляется чиновникам как смесь управляющей компании, медорганизации и института по развитию ГЧП в здравоохранении.
Пятое колесо?
Рассматривая обсуждение, можно выделить несколько точек зрения на вопросы создания и функционал Нацоператора. Так, г-н Абишев отметил, что в настоящее время ГЧП-проекты в здравоохранении во многих регионах не достигают результатов по многим параметрам ввиду плохого администрирования. Решение этой проблемы Минздрав видит в создании Нацоператора. Его поддержал председатель Комитета фармацевтической, медицинской промышленности и медицинских услуг НПП «Атамекен» Джамбулат Сарсенов. Он заявил, что создание Нацоператора как специализированной компании по привлечению инвестиций в здравоохранение вполне «объективно и приемлемо». В качестве примера он указал на АО «НК «ҚАЗАВТОЖОЛ», но призвал участников совещания высказывать свое мнение по данному вопросу.
Иную точку зрения высказала председатель Правления Объединения Юридических Лиц «Ассоциация экологических организаций Казахстана» Айгуль Соловьева. В частности, она отметила три аспекта:
- В стране уже имеется огромная инфраструктура по привлечению инвестиций, развитию ГЧП, туризма и т.д., но результаты явно неудовлетворительны;С этими замечаниями сложно не согласиться. Так, в части развития ГЧП в здравоохранении можно отметить, что этим вопросом у нас занимается много организаций. Например, есть Центр развития ГЧП при МНЭ РК, при акиматах действуют различные ТОО и даже АО, которые представляют региональные центры развития ГЧП; с этой же целью в здравоохранении создан отдел в дочерней организации Минздрава - Республиканском центре развития здравоохранения (РЦРЗ). Кроме того, для привлечения иностранных инвесторов есть «КазИнвест» при МИТ РК и т.д. С учетом региональных центров речь идет о двух десятках государственных организаций. Проще было бы при РЦРЗ создать группу, по примеру Комитета госдоходов МФ РК, для работы / сопровождения крупных ГЧП-проектов.
- Нужны детальные расчеты по проектам, поскольку у нас кризис в экономике и «мы не можем поднять тарифы на воду, электричество и т.д.». Это может иметь большой негативный социальный эффект. В этих условиях надежды на большой платежеспособный спрос населения очень спорны;
- И наконец, очевидно, что в регионах уже сложился достаточно развитый частный бизнес, и поэтому необходимо проведение полноценной процедуры Анализа регуляторного воздействия (АРВ).
Относительно АО «НК «ҚАЗАВТОЖОЛ» можно отметить, что, судя по публикациям в СМИ, эта компания – какой-то рассадник коррупции, т.е. предлагаемая модель характеризуется высокой коррупциогенностью. К тому же в идее объединения управляющей компании и Оператора по ГЧП-проектам заложен конфликт интересов. Предполагается, что Оператору предстоит мониторить KPI по ГЧП-проектам. В случае, если они будут управлять этим проектом, то, выходит, и сами себя проверять. Удобно для Оператора, но страшновато за качество для пациентов и за средства госбюджета.
В целом, несмотря на большое количество организаций, призванных развивать ГЧП, судя по обвалу за 2019 год количества проектов (на 40%) и сумм инвестиций (в 9 раз) в ГЧП, толку от них немного.
Вполне возможно, ситуация с ГЧП-проектами будет напоминать ту, что сложилась с медицинской техникой. У МЗ РК, несмотря на наличие целого ряда собственных департаментов и других подразделений, занимающихся вопросами медицинской техники, таких как «дочерние» компании – АО «КазМедТех», ТОО «СК-Фармация», РГП на ПХВ «Национальный центр экспертизы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники», РЦРЗ и т.д., нет даже данных по объему закупок медтехники госмедучреждениями, сводному количеству проведенных экспертиз в государственных медорганизациях, тем более у частных игроков, которые работают по ГОБМП / ОСМС и т.д. Не говоря уже о таком сложном вопросе, какая часть медтехники работает? Но ФСМС оплачивает услуги медорганизаций на данных получаемых онлайн, имеются электронные паспорта здоровья и в целом, около $0,5 млрд. затраченных на цифровизацию в здравоохранении. Получается как в поговорке «У семи нянек дитя без глаза». А ведь медтехника – это важнейший фактор оказания медуслуг и десятки миллиардов тенге госрасходов ежегодно.
Если смотреть на создание Оператора как управляющей компании, то можно отметить, что у МЗ РК есть АО «Национальный медицинский холдинг». И особого повышения качества менеджмента медорганизаций его создание и функционирование не принесло. Сложно ожидать, что чиновники и в этот раз смогут что-то толковое сделать. На крайний случай проще Нацоператора трансформировать под новые задачи, чем создавать такую организацию «с нуля». Вероятно, это увлечение чиновников показать, как надо управлять, относимое к идеологии госкапитализма, дорого обойдется нашей экономике и налогоплательщикам.
Что же касается платежеспособного спроса со стороны широких слоев населения, то его в ближайшие год-два сложно ожидать ввиду неминуемого роста безработицы на фоне падения цен на нефть и влияния коронавируса.
И наконец, в части влияния на локальные и республиканский рынок медуслуг следует подчеркнуть, что его логично изучить очень внимательно. Как сказано выше, порядка 40% инвестиций в здравоохранении – это частные инвестиции, т.е частный сектор уже вкладывается в оказание медуслуг безо всяких Нацоператоров. С другой стороны, от развития сети государственных многофункциональных больниц в регионах могут пострадать не только частные, но и республиканские медицинские центры. По словам разработчиков Проекта, на примере 6 больниц в Алматы 60% пациентов у них из других регионов РК. Одновременный ввод 16 больниц «уберет» большую часть этих пациентов, поставит республиканские центры на грань выживания и потребует дополнительных государственных расходов.
Строительство 16 новых многопрофильных больниц в текущих условиях добавляет к уже сказанному еще вопросы. Во-первых, страна входит в самый мощный кризис с 1990-х годов, денег у госбюджета явно будет немного, и планы придется быстро пересматривать. Во-вторых, в отрасли большой переизбыток площадей. Согласно нашему исследованию, в первичной медико-санитарной помощи он составляет 2,6 млн кв. м . И надо полагать, избыточные площади будут нарастать под влиянием развития телемедицины, т.е. дистанционных услуг.
Медицину не туда?
И наконец, надо ответить на серьезные вопросы о целесообразности строительства сети крупных многопрофильных больниц. Так, по мнению академика НАН РК, президента Казахстанской академии питания Торегельды Шарманова и президента общественного фонда «Аман-Cаулык» Бахыт Туменовой, этот проект означает перенос акцентов с ПМСП и профилактики в целом на борьбу с последствиями.
Сегодня общемировой тренд – это развитие не крупных многопрофильных больниц на сотни коек, а небольших специализированных медцентров . На фоне быстрого развития автоматизации в отрасли, в частности роботов-врачей в диагностировании, проведении хирургических операций и т.д., с одной стороны, и телемедицины с другой, все сказанное представляется логичным и оправданным. И возникает резонный вопрос: «Зачем закапывать деньги в ненужные «квадраты», когда не хватает средств на заработные платы медработникам?» Логичнее сделать нормальные ремонты и повысить заработные платы: 336 млрд тг позволили бы существенно продвинуться в решении этих насущных вопросов.
А развить высокоспециализированные услуги в регионах можно достаточно просто – начать публиковать данные о тех медуслугах, за которыми пациенты выезжают за пределы региона. Бизнес сам подстроится, без очередного «закапывания» средств налогоплательщиков. Большую роль могут сыграть и местные исполнительные органы, которые также предпринимают меры по развитию систем здравоохранения в регионе, в том числе с прицелом на медтуризм, как в Восточно-Казахстанской области.
В части источников доходов больниц заместитель председателя Правления НПП «Атамекен» Юлия Якупбаева обратила внимание на то, что, затрачивая такие большие ресурсы, государство и общество вправе ожидать от проектов развития медтуризма, чтобы проекты не висели только на расходах госбюджета. Г-н Абишев заверил, что привлечение медтуристов является одним из приоритетов. По его словам, при рассмотрении проектов больниц предусмотрены 3 группы доходов: услуги по гарантированному объему бесплатной медпомощи (ГОБМП) и обязательному социальному медстрахованию (ОСМС), платные услуги гражданам и медицинский туризм.
Однако какова будет доля доходов от медтуризма, к примеру 0,1% от всех продаж больницы или 10%? Когда эти показатели будут достигнуты? Какую ответственность за достижение этих показателей будут нести сотрудники Нацоператора и его партнеры по ГЧП, остается непонятным. Планы по развитию медтуризма не раз озвучивали наши чиновники и представители Нацмедхолдинга и UMC, у которых также установлено самое современное оборудование, имеются новые здания, высокие заработные платы сотрудникам и т.д., но значимых результатов представлено не было.
На этом фоне гораздо больших успехов добиваются частные клиники страны, например в услугах по экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО ), где доля медтуристов равна закупкам госбюджета. Поэтому логично не ждать чудес от наших чиновников, а просто не мешать развитию частного сектора. Минздраву важнее сосредоточиться на «классических» функциях – поддержании добросовестной конкуренции на рынке медуслуг, защите прав пациентов и повышении заработных плат в отрасли, а не «влезать» в малопонятные и ненужные схемы.
Похожие статьи
1. ОСМС: запускаемся!2. «Пентограмма» для отрасли от Елжана Биртанова
3. Франшиза КДЛ «ОЛИМП»: 2020
4. Заседание комиссии по цифровизации в здравоохранении: хранилище, платформа и требования к МИС-ам
5. Неравенство в здравоохранении или политика сокрытия реальных данных
Оформить подписку
