«Для менеджеров, предпринимателей и инвесторов в медицине»

Очередной национальный медхолдинг: деньги в песок или не в ту сторону?

26.06.2020

530

Марат Каирленов к.э.н., Ниязбек Бектембаев

2 июня 2020 года на площадке национальной палаты предпринимателей «Атамекен» прошло 2-е совещание по созданию Национально оператора в области здравоохранения в лице ТОО «Turar Healthcare». Анализ данной инициативы демонстрирует множество экономических и медицинских факторов ее нецелесообразности и даже вредности для здравоохранения страны.

По итогам 1-го совещания 21 мая текущего года по вопросу создания Нацоператора представители бизнеса сформулировали 6 групп вопросов к представителям МЗ РК. В частности:

- Финансовые расчеты по содержанию Оператора, его проектов и старых больниц;
- Механизмы подготовки медицинских кадров для новых больниц, расходы для организации обучения кадров;
- Предоставление информации о целевом использовании старых зданий больниц в разрезе регионов;
- Предоставление информации, какой территориальный охват обеспечат по регионам новые больницы. Каким образом будет осуществлена транспортная доступность (инфраструктура) для сельского населения?;
- Как Нацоператор намерен взаимодействовать с частными клиниками?;
- За счет чего будут генерироваться доходы новых клиник?

Позицию Минздрава представлял Проектный офис и представители 6 департаментов Минздрава во главе с вице-министром Олжасом Абишевым. Рассматривая информацию, предоставленную разработчиками проекта (презентация и устные ответы), с точки зрения вышеприведенных вопросов, можно отметить, что она явно не решила поставленных задач.
Так, в части расходов на проекты Нацоператора, т.е. строительства новых больниц, Минздрав представил данные о планируемых расходах из госбюджета на возмещение инвестиционных затрат на строительство крупных объектов по механизмам ГЧП на 4 года (2022-2025 гг.) на общую сумму 336,5 млрд тг. Так, в 2022 году предусмотрено 12,1 млрд тг, в 2023-м – 60,3 млрд тг, в 2024-м – 102,9 млрд тг и в 2025 году – 161,3 млрд тг. Расходы на деятельность Нацоператора до запуска больниц составят порядка 0,5 млрд тг в год – в основном на заработные платы 30-40 сотрудникам.

Но очевидно, что ГЧП-проекты будут заключаться на более долгий срок и совокупные расходы госбюджета станут еще больше, так как компенсации подлежат не только инвестиционные затраты (КИЗ-ы), но и операционные / эксплуатационные затраты (КОЗ / КЭЗ-ы). В презентации Минздрава указано, что новые больницы будут работать по тарифам ФСМС «как все». Но согласно нашему анализу финансовой отчетности государственных медицинских учреждений за 2012-2017 гг., показатели рентабельности активов (ROA) в половине анализируемого периода были отрицательными, в лучшем случае не превышали 1% и в среднем составили 0,07% . При этом, балансовая стоимость активов (в основном зданий) у них невысока и заемного капитала практически нет. У новых больниц стоимость активов (зданий и оборудования) ожидается весьма высокой, и будет много заемного капитала, т.е. слабо верится, что они смогут генерировать достаточно прибыли, чтобы компенсировать стоимость привлеченного капитала. Разработчики проекта надеются на повышение расходов на здравоохранение, в основном за счет роста сборов ФСМС с 3,9% в 2018 году до 5% в 2025-м. Но в условиях разворачивающегося кризиса и уровня социальной напряженности в обществе такое повышение вряд ли пройдет. В итоге, эти больницы повиснут тяжелым грузом на госбюджете.

По поводу взаимодействия с частным сектором разработчики поправок говорят о широком пуле видов деятельности, который может быть передан на аутсорсинг частному сектору (врезка1). Однако это преимущественно не медицинские виды деятельности. И тем не менее эти виды могут быть представлены частным сектором даже без оформления ГЧП-проекта и связанных с ним твердых обязательств и расходов государства. Поэтому ситуация выглядит весьма проблемной.

Кроме того, у Минздрава, по словам разработчиков, нет сводных данных по планам развития различных видов медуслуг и строительства / ввода (в т.ч. и адаптации имеющихся) новых медицинских объектов частным сектором. Сейчас они пытаются собрать нужную информацию. Хотя, как следует из данных презентации, доля частного сектора в инвестициях в здравоохранение за 2018 год уже составляла 39%. В этих условиях говорить о качестве планирования и предлагаемых решений весьма сложно.
 Врезка 1. Перечень услуг, на который могут быть привлечены субподрядные организации:
1. Услуги по строительным, ремонтным работам, услуги дворника (ремонт отдельных частей, капитальный ремонт здания);
2. Услуги технического обслуживания (электрик, слесарь, сантехник и другие ремонтные работы в здании и на территории);
3. Услуги внедрения информационной системы (установка, внедрение, сопровождение);
4. Меблировка (ремонт мебели, оснащение);
5. Услуги дезинфекции (здания и других помещений, территории);
6. Услуги уборки здания и территории (влажная и сухая уборка здания, палат и других помещений);
7. Услуги охраны (здания и территории);
8. Услуги ресепшн и информационного стола для посетителей (указатели, табло и прочие товары по ориентированию); 
9. Услуги сбора и выдачи постельного белья и прачечной;
10. Услуги общественного питания (столовой, разноса и сбора по палатам, закупа продуктов);
11. Услуги утилизации отходов (медицинских, бытовых);
12. Услуги по обработке изображений (обеспечение работы медицинских аппаратов, серверов и рабочих станций, сетевых протоколов, записывающих устройств CD-DVD, Dicom Printer и многих других, всех видов модульной цифровой съемки, как MR, CT, PET, CR, NM, DR, ультразвук, ангиография, эндоскопия и т.п.);
13. Услуги по стерилизации и дезинфекции приборов (сбор, обработка, расфасовка, спектр методов по обработке инструментов, направленных на устранение опасных вирусных инфекций после работы с пациентами);
14. Реабилитационные услуги;
15. Услуги по поддержке медицинского оборудования (ремонт, замена и т.д.).
 Источник: Создание национального оператора в области здравоохранения от 2.06.2020 г., МЗ РК.

По вопросам кадров для новых больниц отмечено, что их подготовка будет производиться за счет госсредств, а обучение работе на медоборудовании – за счет частного партнера. Обучать медработников в Казахстане станут и по программе «Болашак», но стажировка будет проходить в отечественных национальных и республиканских центрах, т.е. ожидать каких-то сверхновых медицинских технологий не приходится. Как пояснили разработчики, «у больниц будут иностранные партнеры, но у них ресурсы дорогие, поэтому будут работать лишь местные кадры».

В части размещения больниц разработчики проекта поправок по Нацоператору отмечают, что планируются больницы взамен уже существующих, при этом они исходят из того, что вопросов по обоснованности их размещения не возникнет. Поэтому основной акцент разработчики сделали на выборе непосредственно земельного участка и на рисках для инвесторов при его выборе. Для нивелирования рисков предлагается использовать методику ЕБРР. Но вопрос размещения многопрофильной больницы вновь «упирается» в развитие частного сектора на рынке медуслуг региона. А там, как известно, разработчикам мало что известно, они находятся лишь в процессе сбора данных. Кроме того, за последние 30 лет мы видим, что в условиях миграции из сельских районов в города и закрытия тысяч сел по стране транспортная доступность медуслуг становится весьма актуальной и требует внимательного изучения.

Врезка 2. Виды деятельности после обсуждения с НПП (версия от 2.06.2020 г.)

Медицинская деятельность: 
1. Организация и оказание помощи; 
2. Организация и осуществление научно-исследовательской деятельности в области здравоохранения; 
3. Деятельность по апробации, внедрению и осуществлению трансферта инновационных медицинских технологий в медицинские организации Республики Казахстан; 
4. Участие в проведении доклинических (неклинических) и клинических исследований лекарственных средств и медицинских изделий. 
Организация подготовки кадров: 
1. Организация дополнительного образования, в том числе путем внедрения системы непрерывного профессионального образования; организация мастер-классов с привлечением отечественных и зарубежных специалистов и стажировки в зарубежных медицинских организациях; 
2. Осуществление деятельности, направленной на создание и функционирование университетских клиник. 
Участие от государственной стороны в инвестиционных проектах: 
1. Осуществление координации и организации работ по проектам строительства, реконструкции, ремонта, содержания и обслуживания объектов здравоохранения, в том числе по проектам государственно-частного партнерства и концессии; 
2. Реализация проектов в области здравоохранения, в том числе инвестиционные проекты и проекты государственно-частного партнерства; 
3. Деятельность по привлечению инвестиций и заимствований для целей проектирования, строительства, реконструкции, ремонта, содержания и обслуживания объектов здравоохранения.
Источник: Создание национального оператора в области здравоохранения от 2.06.2020 г., МЗ РК.

В части использования старых зданий текущих больниц и необходимости их замены новыми ситуация полна вопросов. Минздрав представил широкий перечень «теоретических» вариантов, что эти здания могут быть адаптированы для различных медицинских и не медицинских целей, и даже снесены. С тезисом, что здание больницы теоретически можно использовать по-разному, трудно спорить. Другое дело, что для принятия наиболее оптимального и реалистичного решения логично бы знать рыночную цену объекта, необходимые изменения / ремонты для новых видов деятельности, рентабельность новых видов деятельности и т.д., ведь дьявол кроется в мелочах. Печально, что наши госорганы предлагают решения на сотни миллиардов тенге, не затрачивая достаточно средств и времени для хотя бы предварительной проработки вопроса в достаточной степени.

Виды деятельности после обсуждения с НПП определены в три группы: медицинская деятельность, участие от государственной стороны в инвестиционных проектах и организация подготовки кадров (врезка 2). Таким образом, Нацоператор представляется чиновникам как смесь управляющей компании, медорганизации и института по развитию ГЧП в здравоохранении.

Пятое колесо?