Проблемы ГЧП в здравоохранении
Проблемы ГЧП в здравоохранении
1 ноября в рамках выставки «Астана - здоровье 2018» деловой медицинский журнал «Улагатты Медицина» провел круглый стол по теме «Системные проблемы ГЧП в здравоохранении РК». Он позволил вскрыть целый ряд проблем и рисков как для инвесторов, так и для общества на всех этапах инициализации и реализации ГЧП проектов.
Прошло очень качественное и интенсивное трехчасовое обсуждение проблемных вопросов ГЧП в здравоохранении, которые были вынесены как организаторами круглого стола, так и озвучены участниками. Общее представление о обсуждавшихся примерно 10 вопросах можно получить во врезке 1. В ней проблемные вопросы структурированы в 5 этапов, которые проходят проекты ГЧП. Поскольку эксперты, кто уже начал реализовывать проекты, говорили о проблемах, возникающих в ходе реализации, а те, кто только планирует, – на более ранних этапах, и для них некоторые проблемы кажутся очень далекими – буквально «космическими». Но это всё элементы проектов ГЧП.
ЛАБОРАТОРНАЯ ЛОВУШКА НА Т100 МЛРД
Директор Olymp Medical Group Ерлан Сулейменов в своей презентации отметил целый ряд трудностей в реализации ГЧП-проектов в здравоохранении. Прежде всего, это длительность процедур, несоблюдение требований нормативных актов, влияние смены руководства на любом уровне (УЗ и медорганизации, где реализуется проект), а также отсутствие должной реакции на изменение экономической ситуации.
В частности, он сослался на новый Тарификатор медуслуг МЗ РК. При росте стоимости реагентов иностранного производства расценки тарификатора медицинских услуг увеличились незначительно – на 1-3%, а примерно на 10% исследований были значительно снижены – от 10 до 70%. Кроме того, например, стоимость анализа крови с дифференцировкой пяти классов клеток (код B02.110.002) стоит Т624,94, а тот же анализ крови, но уже с выявлением 34 параметров с цифровым изображением клеток крови (код B02.113.002) лишь Т338,65, т.е. почти в два раза дешевле.
Как пояснил заместитель генерального директора РГП на ПХВ "Республиканский центр развития здравоохранения" МЗ РК Нурбол Кузембаев, причин две. С одной стороны, тарифы рассчитываются, исходя из фактических расходов медорганизаций. И здесь есть недостаток данных по частным лабораториям. Второй, и надо полагать, ключевой причиной является то, что тарифы рассчитываются, чтобы поддерживать окупаемость текущего, зачастую устаревшего, оборудования государственных медлабораторий. «… Если я сейчас считаю тариф на автоматическом оборудовании (анализаторе – прим. ред.), это будет, к примеру, 300 тенге. Но у меня еще 80% больниц на селе, которые делают тесты вручную, потому что у них нет возможности закупить автоматическое оборудование. Если я для всех сделаю 300 тенге за тест, как они будут выживать? И где тогда население будет получать лабораторные услуги, или 7,5 млн. человек должны условно пойти в КДЛ «ОЛИМП»?».
Однако такой подход, несмотря на кажущуюся логичность, весьма дорого обходится для нашей медицины и общества в целом по двум причинам. С одной стороны, сейчас государственные медорганизации, по нашим расчетам, делают или «рапортуют», что делают, в год 386,8 млн. тестов на Т207 млрд. Если делать эти тесты на автоматических анализаторах, по гостарифам, что сейчас предлагают частные лаборатории, то экономия для государства составит примерно 1/3 расходов или порядка Т70 млрд. в год, а для пациентов это будет означать более адекватные анализы. Если посмотреть на общемировые тренды[1], то развитие сетей – это глобальный процесс.
Вторым, не менее значимым аспектом выступает возможность решения проблемы с огромными приписками в госсекторе и особенно на ручных анализаторах. В частности, обращают внимание огромные колебания в количестве выполненных медицинских лабораторных тестов. Так, в 2014 году, по данным МЗ РК, их количество выросло на 45% или 151 млн. тестов, а на следующий год упало на 21% или на 103 млн. тестов. Кроме того, по итогам 2017 года, мы заняли второе место в Европе, после Швейцарии, по расходам на медицинские лабораторные тесты. Наши показатели в 3,5 раза выше среднего значения по странам Центральной и Восточной Европы. А в целом, по сумме расходов на лабтесты мы находимся на 6 месте в Европе, обгоняя даже такие крупные страны, как Турция, Польша и др.
Чиновники в частных беседах говорят о дублировании тестов, например, перед проведением операций, но этот фактор крайне незначителен. Так, по данным МЗ РК[2], у нас в год проводится 0,7 млн. операций. Предположим, на каждую требуется 10-20 различных лабораторных тестов, тогда на дублирование приходится 7-14 млн. тестов. На фоне заявляемых 386 млн. тестов в год это незначительные цифры. Очевидно, что ситуация более проста – этих тестов физически не производится, а имеют место огромные приписки в госсекторе. На высокую вероятность данного факта указывает и разворачивающаяся ситуация с лекарственным обеспечением. Внедрение информационных технологий, в частности ИСЛО – Информационная система лекарственного обеспечения, выявляет огромные избыточные закупки лекарств, не подкрепленных реальными диагнозами и назначениями пациентам. В итоге, в середине июля премьер-министр РК Бакытжан Сагинтаев заявил об ожидаемом сокращении расходов на лекарства на 35% при полной цифровизации[3]. В случае же с лабтестами, выполняемыми государственными лабораториями, можно говорить о их сокращении на уровне от трети до половины и экономии на уровне Т70-100 млрд. тг.
Чтобы выявить и избавиться от подобных приписок и рисков «посадок» медработников, как раз и необходимо передавать лаборатории под управление частным игрокам, у которых имеется аккредитация по ИСО 15189, а значит, стоят лабораторные информационные системы, налажены полноценный учет, хранение, доставка анализов и т.д. А сэкономленные средства пускать на повышение заработных плат в здравоохранении.
Дискуссия вокруг лабораторных услуг вновь разгорелась во время ответа представителя УЗ г. Астаны, занимающегося вопросами ГЧП, Константина Кима. Он пояснил логику УЗ в части применения механизмов ГЧП, отметив, что закон о ГЧП придуман не для того, чтобы обходить закон о госзакупках. Например, те же лабораторные услуги логично структурировать в один лот, но в нем прописывать все виды анализов с количеством тестов. На каких-то тестах лаборатория будет зарабатывать прибыль, на каких-то терять, но, в целом, будет выставлен один лот на тендер. И здесь различные, в том числе и частные, игроки будут предлагать свою цену за весь лот – кто ниже, тот и победил.
По поводу взятия под управление лабораторий государственных медучреждений он отметил, что на сегодня в Астане все государственные медучреждения, относящиеся к УЗ, имеют положительный баланс и не имеют кредиторской задолженности. Кроме того, качество услуг у них на высоком уровне и соответствует всем национальным стандартам. Поэтому смысла забирать у них лаборатории и отдавать частникам – нет.
Однако представители частного сектора, по сути, опровергли его доводы.
Так, в своей презентации Директор ТОО «Салауатты Астана» Лейла Ишбаева как раз и приводила в пример одну из поликлиник УЗ г. Астаны (ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №10»), получившей вне тарифа КПН (комплексный подушевой норматив – прим. ред), составило в 2018 году более Т150 млн. (от акимата – прим. ред.). Надо полагать, схожая ситуация наблюдается и по другим медучреждениям.
В свою очередь, г-н Сулейменов отметил, что сейчас ни одна государственная медлаборатория, относящаяся к УЗ Астаны, не имеет аккредитации даже по казахстанскому стандарту ИСО 15189 «Лаборатории медицинские.
Специфические требования к качеству и компетенции». Поэтому «что они там штампуют, это вот большой-большой, громадный вопрос», не говоря уже об издержках по простаивающему оборудованию или ценах на закупаемые реагенты и т.д.
Со своей стороны, главный редактор УМ, к.э.н. Марат Каирленов привел данные из недавнего обзора журнала по лабораторной диагностике[4], из которого выходит, что уровень приписок просто огромен. Избавиться от них как раз и может передача частным игрокам у которых имеется сертификация по ИСО 15189, а значит, стоят лабораторные информационные системы и налажены полноценный учет, хранение, доставка анализов и т.д.
ГОСТАЙНЫ и УЗ-ы
Финансовый директор компании «Дал Казахстан» Арсен Давленов отметил, прежде всего, проблемы с доступом к информации. Речь идет о затратах медучреждений на различные виды услуг, работ и т.д. в разрезе регионов / городов, медицинских учреждений и т.д., а также о потребностях в различных видах медуслуг населения, медучреждений – в оборудовании и т.д.
Со своей стороны, как ТОО «Улагат Консалтинг Групп», можем привести в пример наше взаимодействие с управлением здравоохранения Акмолинской области за последние почти полгода. На наш запрос о предоставлении информации о площадях государственных медучреждений (далее – ГМУ) нам еще в августе 2018 года был направлен ответ о том, что (а) эти данные есть и (б) их можно получить на сайте Управления здравоохранения (http://zdrav.akmol.kz). После нескольких итераций УЗ Акмолинской области сообщило нам о том, что (а) согласно утвержденному акимом области М. Мурзалиным плану, все организации здравоохранения отнесены к перечню объектов, уязвимых в террористическом отношении, и (б) все сведения по площадям медорганизаций и количеству посещений пациентов не могут быть предоставлены, «…так как информацией могут воспользоваться злоумышленники в своих корыстных целях…». Естественно, мы указали, что подобные аргументы противоречат законодательству страны, и если информация не будет предоставлена, следующим шагом станет обращение в прокуратуру. Однако в этих условиях говорить о предоставлении информации потенциальным инвесторам (ведь очевидно, что они хотят заработать прибыль! Осваивать народные деньги!) очень сложно, если вообще возможно.
Представители государства говорят о том, что подготовка информации для ответов на запросы занимает и у них очень много времени. Как отметил г-н Кузембаев, сейчас стратегическим решением рассматривается предоставление доступа к статистическим, обезличенным данным, собираемым государственными информационными системами здравоохранения. Однако здесь есть две проблемы. Прежде всего, их 26, и в последние полтора года в Минздраве идет работа по их интеграции в одну, чтобы медучреждениям было удобно заполнять и чтобы можно было делать сводные аналитические отчеты, исходя из всех данных. Вторым вопросом выступает качество этих данных. Дело в том, что сейчас, согласно действующему законодательству, руководитель медорганизации не несет персональной ответственности за достоверность информации, поданной в электронном виде. В письменном несет, поскольку расписывается, а в электронном – нет. В новой редакции «Кодекса о здоровье народа и системе здравоохранения» мы хотим устранить этот пробел. При этом стоит учесть, что, как отмечает Олжас Амангельдиевич (вице-министр здравоохранения Абишев – прим. ред.), сейчас на серверах Минздрава хранятся информации на граждан РК, примерно, по 600 страниц на каждого!
В настоящее же время чиновники и представители квазигосударственного сектора высказывают разные мнения. Так, по словам председателя правления АО «КазМедТех» Ильи Шеффинга, частному партнеру стоит задуматься о том, стоит ли начинать работу с партнером УЗ, который даже не предоставляет запрашиваемую информацию. В свою очередь, не согласен с данной точкой зрения г-н Кинаятов. Он отметил, что с таким поведением УЗ-в надо бороться, для этого имеется вся правовая основа.
Действительно, учитывая, что УЗ распоряжаются не своими ресурсами, а государственными, с одной стороны, а, с другой, текучесть кадров там очень высокая, то бороться за свои права вполне стоит пробовать.
КАДРЫ РЕШАЮТ ВСЁ! ИЛИ «НЕ ЗАМЕРИШЬ, НЕ ОЦЕНИШЬ»
Другой проблемой является низкий уровень подготовленности специалистов УЗ. По словам г-на Давленова, «специалисты, которые сидят в УЗ по ГЧП, на самом деле не понимают механизма ГЧП, 90% из тех, с кем я разговаривал ...». В качестве примера приводится толкование ст. 44 («Определение частного партнера на основании прямых переговоров») Закона РК «О государственно-частном партнерстве» для подготовки проекта ГЧП по частной инициативе. Данная статья имеет два пункта:
1) проект государственно-частного партнерства инициирован потенциальным частным партнером в отношении объекта, находящегося у него на правах собственности или долгосрочной аренды;
2) проект государственно-частного партнерства неразрывно связан с реализацией исключительных прав на результаты интеллектуальной творческой деятельности, принадлежащих потенциальному частному партнеру.
Чиновники трактуют, что у «частника» должно быть оба пункта. И это тормозит проекты.
Как отметил директор департамента инвестиционной политики МЗ РК Аслан Кинаятов, в МЗ они долго обсуждали этот вопрос с привлечением различных экспертов и пришли к выводу, что эти пункты надо рассматривать раздельно, т.е. для проектов частной финансовой инициативы инвестору достаточно выполнять одно из двух условий. На это также акцентировал внимание и заместитель генерального директора РГП на ПХВ "Республиканский центр развития здравоохранения" МЗ РК Нурбол Кузембаев, отметив, что второй пункт больше адресован для IT-проектов.
Из данной ситуации, по мнению участников круглого стола, можно выделить два выхода. С одной стороны, это использование инструментов проектного менеджмента. Так, по словам г-на Кинаятова, МЗ РК года два назад удалось на время снять страх сотрудников Министерства и УЗ-ов по работе над проектами с частным сектором и добиться даже определенного бума. В частности, для реализации проектов вся нормативно-правовая база (далее НПБ) по работе с частными инвесторами была переложена в Эксель и с помощью разработанной Диаграммы Гантта были показаны основные виды работ / требуемых решений, их последовательность, сроки и т.д. в соответствии с законодательством.
С учетом постоянных изменений НПБ, видимо, стоит регулярно обновлять данные инструменты – Диаграмму Гантта по проектам с частным сектором в здравоохранении даже выложить в открытый доступ.
Другим направлением, по мнению представителя компании ТОО «Дал Казахстан» Арсена Давленова, выступает проведение специализированного тренинга по механизмам ГЧП в здравоохранении среди специалистов УЗ и частных инвесторов. Как отметил г-н Кинаятов, они обсудили эту возможность с представителем АО "Казахстанский Центр государственно-частного партнерства" Азаматом Нурсеитовым. Есть план бесплатного обучения специалистов госсектора, и туда можно пригласить представителей частного сектора. О времени проведения будет уточнено позднее. Со своей стороны, г-н Каирленов предложил разместить видеозапись семинара в открытом доступе на сайте центра ГЧП или МЗ РК, что многократно увеличит аудиторию и произведенный эффект.
Вместе с тем, по мнению директора Olymp Medical Group Ерлана Сулейменова, проблема глубже – это незаинтересованность многих управлений здравоохранения в развитии ГЧП. К примеру, УЗ Карагандинской области активно и эффективно используют эти механизмы. Например, проанализировав ситуацию, они недавно запустили на условиях ГЧП Областной аллергологический центр в Караганде и множество других проектов. Однако во многих УЗ-ах не анализируют потребности своих регионов и не формируют предложения частному сектору и, более того, даже всячески «отмахиваются» от предложений частных инвесторов.
Решением, по мнению г-на Сулейменова, может стать введение KPI оценки деятельности УЗ на основе анализа обращений жителей региона в другие регионы страны и за рубеж.
Действительно, сейчас объективных показателей по деятельности УЗ, кроме внедрения электронного здравоохранения, нет. Причем в этом году у УЗ-ов на 2/3 сократились объемы финансовых ресурсов, которые они курировали с Т277 млрд. за 9 месяцев в 2017 году, до Т95 млрд. в 2018-м[5].
Поэтому введение KPI по уровню обращений жителей области в другие регионы страны и за рубеж за медуслугами, с одной стороны, сделало бы замеряемым достижение конкретных руководителей УЗ, собственно, менеджеров. С другой стороны,стимулировало бы УЗ на анализ ситуации в регионе и эффективное использование ресурсов государственных и частных игроков и инвесторов. Ведь инструментов у УЗ много. Например, г-жа Ишбаева рассказала о реализуемом проекте интерактивной карты по ПМСП УЗ г. Астаны. В частности, данная карта показывает красным участки, где есть перегруженность поликлиник и потенциальный интерес для частных игроков. Выбрав участок, вы можете видеть информацию о количестве домов, жителей и т.д., что позволяет сделать первичную оценку «экономики» проекта. Кроме того, эта карта привязана к данным портала Krisha.kz, что позволяет сразу посмотреть, какая недвижимость в этом районе есть для аренды или продажи, что очень удобно.
ХОРОШО ЖИТЬ В БУДУЩЕМ ИЛИ УЖЕ И В НАСТОЯЩЕМ?
Директор ТОО «Салауатты Астана» Лейла Ишбаева в своем выступлении рассказала о пятилетнем опыте развития бизнеса в ПМСП. В частности, можно акцентировать два момента. Прежде всего, то, что оказание ПМСП 50 тысячам прикрепленного населения можно организовать на общей площади около 2,5 тыс. кв.м. Поскольку более 70% клинико-диагностических услуг не требуют специального оборудования и условий, они могут быть размещены в семейно-врачебных амбулаториях (забор материала для лабораторных и бак. исследований, консультации специалистов). Для сравнения она привела данные ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №10» УЗ г. Астаны, обслуживающей около 80 тыс. прикрепленного населения, но занимающей 22 тыс. кв.м. В итоге, финансирование этой поликлиники вне тарифа КПН (комплексного подушевого норматива – прим. ред) составило в 2018 году более Т150 млн.
Схожие результаты получены и в результате исследования, проведенного Улагат Консалтинг Групп и журналом Улагатты медицина об излишних площадях в ПМСП (см. статью). В частности, по результатам исследования, выходит, что примерно 2/3 площадей в ПМСП или 2,6 млн. кв.м. излишни.
По этому поводу директор департамента инвестиционной политики МЗ РК Аслан Кинаятов отметил, что министерство работает на перспективу по двум направлениям. Так, с 2011 года в строительные нормы и правила (СНиП-ы) по медучреждениям внесен целый ряд изменений, что позволяет снизить их площади. По поликлиникам проекты сокращены с 16-17 тысяч квадратных метров до 8-9 тысяч. По районным поликлиникам сокращение составило еще больше – с 9-12 до 4-4,5 тысячи квадратных метров. Вторым направлением выступает разработка перспективных планов развития инфраструктуры здравоохранения, которые будут законодательно закреплены.
По текущим же излишним 2,6 млн. кв.м. никакого решения со стороны МЗ РК нет. Однако можно отметить как минимум 2 момента. С одной стороны, их содержание достаточно накладно – порядка Т18 млрд. в год. Эта сумма эквивалентна годовым зарплатам 10 тыс. врачей. Сейчас в ПМСП, по данным МЗ РК, работают 26,6 тыс. врачей, увеличение их на 10 тыс. весьма существенно и способно снять вопрос с очередями в больницах с «запасом».
Вторым моментом выступает то, что данный процесс – увеличение излишних площадей – будет только нарастать под влиянием технологических изменений, например, мобильных приложений к медицинским информационным системам (МИС-ам) с функцией «Умный рецепт». Сейчас бесплатное лекарственное обеспечение на амбулаторно-поликлиническом уровне в нашей стране получают более 3 млн. граждан. Но чтобы их получить, пациенты (хронические в том числе) должны были ежемесячно посещать врача из-за рецепта. Теперь же с мобильными приложениями и такой функцией (например, DamuMed и др.) можно не ходить в поликлинику ежемесячно, а раз в квартал. В итоге, по мере распространения данной технологии количество подобных посещений в год (до 36 млн.) может сократиться в 3 и более раз. С учетом того, что если всего за 2017 год зафиксировано 109,6 млн[6]. посещений в амбулаторно-поликлиническое звено, то это достаточно значимо.
Кроме того, развитие телемедицины, мобильных медицинских устройств и искусственного интеллекта ведет к резкому сокращению потребностей в площадях медучреждений. Как отмечает директор крупнейшего поставщика МИС-ов в РК ЦИТ «Даму» Наталья Киль, «не удивлюсь, если в течение нескольких лет в поликлиническом звене 50% посещений пациентов будет идти через телемедицину, кроме тех случаев, когда врачу требуется «пощупать» или что-то «предпринять» (нужны физические манипуляции с пациентом)»[7]. Получается, что в течение нескольких лет потребности в площадях медучреждений сократятся еще в несколько раз.
Поэтому очевидно, что решение с текущими излишними площадями все-таки необходимо. Можно начать, с изменения структуры тарифов Фонда обязательного социального медстрахования (ФОСМС), исходя из, к примеру, не 64% избыточных площадей, а 32% и последующим снижением до 16% и далее до 0%, а по мере развития телемедицины и далее. Это заставит искать решения владельцев этих медучреждений – акиматы. На мой взгляд, решений много, начиная от переоборудования излишних площадей под общежития сотрудникам медучреждений или сдачи в аренду частным игрокам до их приватизации с передачей данных средств в ФОСМС и т.д. Было бы желание.
КАК «ОТШИВАЮТ» В ГЧП В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Представитель компании «Медилаб» Серик Бримов рассказал о современных «технологиях», применяемых УЗ, чтобы получить «правильные» результаты конкурсов. В качестве примеров он привел недавние случаи в Западно-Казахстанской и Кызылординской областях. Так, 26.09.2018 г. в ЗКО был объявлен конкурс, а 28.09.2018 г. закончился квалификационный отбор. Объявление вышло в газете, которое поступило в продажу 27.09.18 г. На сайте же Центра ГЧП данный проект вообще стоит только на инициализации.
В Кызылординской области в конкурсах ГЧП было условие – экспертное заключение от АО «КазМедТех», которое делается до 20 рабочих (т.е. 30 календарных) дней, но столько же, сколько длится прием документов, т.е. по датам просто не успеть. В целом, он отметил, что в НПА по срокам сдачи документов на квалификационный отбор вообще нет никаких упоминаний. Это позволяет чиновникам так «креативить».
Очевидно, что необходимо закрывать данную «дыру» в законодательстве. Особенно в свете того, что предварительный квалификационный отбор планируется ввести и в государственных закупках.
Также г-н Бримов отметил, что в конкурсной документации по ГЧП-проектам в здравоохранении, как правило, сразу прописывается и конкретный производитель медоборудования, хотя подобное медоборудование производит и целый ряд других поставщиков – европейских, американских, японских и др.
По этому поводу г-н Кинаятов ответил, что прописывание определенных производителей, при наличии такого же оборудования от других производителей, противоречит принципам ГЧП и верховенству закона и посоветовал обратиться в прокуратуру, чтобы отменить эти конкурсы.
В свою очередь, Амантур Рыскулов – генеральный директор Diaverum Kazakhstan, транснациональной шведской компании, позиционирующейся как крупнейший поставщик диализных услуг в РК, рассказал о своем опыте работы в ГЧП в здравоохранении. Из пяти проектов, которые они делали в Казахстане, три успешно работают, один был не очень успешный и один завершен и возвращен. Из своего опыта он отметил две проблемы. Прежде всего, очень длительные сроки проведения экспертиз проектов привлекаемыми акиматами компаний. Например, в Таразе по проекту на сумму меньше ста миллионов тенге экспертиза заняла полтора-два месяца. Вторая проблема – экспертные компании. Он отметил их низкий уровень квалификации – «..условно говоря, делают экспертизу финансовой модели проекта, но при этом... даже такие были вопросы: «А почему должна быть рентабельность для частного партнера?...». В качестве предложения г-н Рыскулов предлагает разработать общую финансовую модель по проектам ГЧП.
В свою очередь, г-жа Ишбаева рассказала о своем опыте решения вопросов с прохождением всех этапов проекта ГЧП в ПМСП. В частности, они привлекли консалтинговую компанию, которая помогла им грамотно оформить все необходимые документы и пройти все процедуры в достаточно сжатые сроки.
«АХИЛЕСОВА ПЯТА» ГЧП
Большая дискуссия развернулась вокруг несоблюдения требований нормативных актов на примере проекта ГЧП Olymp Medical Group на Т0,7 млрд. по строительству централизованной лаборатории в г. Талдыкоргане, когда после объявления конкурса проект уже 4 месяца находится на экспертном заключении в УЗ Алматинской области без никакого ответа. По закону, УЗ должно мотивированно ответить в течение месяца – да или нет, но этого не происходит.
Как отметил директор департамента инвестиционной политики МЗ РК Аслан Кинаятов, озвученные проблемы, как и во всей госслужбе, имеют место. И здесь должна быть задействована прокуратура. Со своей же стороны МЗ РК создал площадку с НПП «Атамекен», «на которой разбираемся, кто и почему «волокитит» эти вопросы. Конечно, мы карательные меры не можем применять, но площадку и лигитимное рассмотрение вопроса… для принятия решения обеспечим».
Другой пример связан со сменой руководства больницы – Карасайской центральной районной больницы. Новый главврач, пока вникает в процессы, пустил назначение анализов на самотек, т.е. не проверял их соответствие диагнозам и протоколам лечения. В итоге, врачи, зная, что у нас первоклассная лаборатория с широким спектром услуг, назначают большое количество анализов. Мы как лаборатория обязаны их выполнять, но возникает большое перепотребление. Мы информируем главврача о текущей ситуации и устно и письменно, но реакции не происходит. В итоге, у них образовалась большая кредиторская задолженность – Т100 млн., и они перестали платить, и через несколько месяцев после обращений к новому руководству УЗ и замакиму области, курирующему здравоохранение, разбирательств в областном филиале НПП, мы были вынуждены подать в суд».
Естественно, такие случаи негативно влияют на интерес к подобным проектам. Ведь привлекательность тестов по госзаказу для нас связана не столько с прибылью, сколько с возможностью получения скидок на закупаемые реагенты при увеличении объемов. Так, в количестве выполненных тестов госзаказ занимает 44%, а в прибыли – почти в три раза меньше – 18%.
Заместитель генерального директора РГП на ПХВ "Республиканский центр развития здравоохранения" МЗ РК Нурбол Кузембаев отметил по этому поводу, что наряду с просчетами чиновников налицо ошибки и ответственность частных партнеров. «Иногда мы видим, что частники заключают договоры на трех страницах (на основе типового договора купли-продажи), а потом приходят и говорят, что «меня обижают» и требуют что-то делать. «А где это прописано? Вы в договоре это отразили?» – «Нет, ну мы так договорились». Но это ваша ответственность и ваши риски». К примеру, в Европе договоры ГЧП занимают десятки и даже сотни страниц, на которых детально прописана ответственность сторон при различных ситуациях и вариантах развития событий, распределения расходов и т.д. Ведь договор заключается с обязательствами на несколько лет. А все, что не оговорено в договоре, ссылается на Гражданский кодекс и дальше в суд. Эта непроработанность договоров, по мнению г-на Кузембаева, является «ахилесовой пятой» ГЧП, и скоро мы можем все больше сталкиваться с подобными громкими разбирательствами в суде.
Вместе с тем в пылу обсуждения остались нерассмотренными одни из важнейших системных вопросов ГЧП, озвученных директором ТОО «Салауатты Астана» Лейлой Ишбаевой. С одной стороны, в структуре тарифов по ГОБМП нет такой статьи, как прибыль медорганизации, что выступает неким диссонансом в развитии ГЧП-проектов. С другой стороны, перечень требований постоянно растет. Например, с 2009 года нормативно-правовая база пополнилась не менее 19 нормативно-правовыми актами, «расшивающими» перечень ГОБМП. Это еще раз подтверждает, что вопросов для конструктивных обсуждений и выработки решений в отечественном здравоохранении еще очень много.
[1] 12 трендов / характеристик будущего лабораторной медицины. М Каирленов, к.э.н., УМ №6 (22), ноябрь-декабрь 2018 г.
[2] «Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения в 2017 году». Статистический сборник МЗ РК, 2018 г. С.214.
[3] Перерасход на покупку лекарств в регионах составляет миллиард тенге, 17.07.2018 г., https://kapital.kz/economic/70703/pererashod-na-pokupku-lekarstv-v-regionah-sostavlyaet-milliard-ten....
[4] «Частная лабораторная диагностика: зрелый рост». М Каирленов, к.э.н., Б. Рахимбеков, УМ №5 (21), сентябрь-октябрь 2018 г.
[5] Статистический бюллетень МФ РК на 1 октября 2018 г., http://www.minfin.gov.kz/irj/portal/anonymous?NavigationTarget=ROLES://portal_content/mf/kz.ecc.role....
[6] «ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ОРГАНИЗАЦИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ в 2017 году». Статистический сборник МЗ РК. Астана, 2018 г.
[7] «Поднимаемая целина или рынок МИС-ов 2018». М. Каирленов, к.э.н., Н Бектембаев, УМ №1 (17), январь-февраль 2018 г.
Прошло очень качественное и интенсивное трехчасовое обсуждение проблемных вопросов ГЧП в здравоохранении, которые были вынесены как организаторами круглого стола, так и озвучены участниками. Общее представление о обсуждавшихся примерно 10 вопросах можно получить во врезке 1. В ней проблемные вопросы структурированы в 5 этапов, которые проходят проекты ГЧП. Поскольку эксперты, кто уже начал реализовывать проекты, говорили о проблемах, возникающих в ходе реализации, а те, кто только планирует, – на более ранних этапах, и для них некоторые проблемы кажутся очень далекими – буквально «космическими». Но это всё элементы проектов ГЧП.
ЛАБОРАТОРНАЯ ЛОВУШКА НА Т100 МЛРД
Директор Olymp Medical Group Ерлан Сулейменов в своей презентации отметил целый ряд трудностей в реализации ГЧП-проектов в здравоохранении. Прежде всего, это длительность процедур, несоблюдение требований нормативных актов, влияние смены руководства на любом уровне (УЗ и медорганизации, где реализуется проект), а также отсутствие должной реакции на изменение экономической ситуации.
В частности, он сослался на новый Тарификатор медуслуг МЗ РК. При росте стоимости реагентов иностранного производства расценки тарификатора медицинских услуг увеличились незначительно – на 1-3%, а примерно на 10% исследований были значительно снижены – от 10 до 70%. Кроме того, например, стоимость анализа крови с дифференцировкой пяти классов клеток (код B02.110.002) стоит Т624,94, а тот же анализ крови, но уже с выявлением 34 параметров с цифровым изображением клеток крови (код B02.113.002) лишь Т338,65, т.е. почти в два раза дешевле.
Как пояснил заместитель генерального директора РГП на ПХВ "Республиканский центр развития здравоохранения" МЗ РК Нурбол Кузембаев, причин две. С одной стороны, тарифы рассчитываются, исходя из фактических расходов медорганизаций. И здесь есть недостаток данных по частным лабораториям. Второй, и надо полагать, ключевой причиной является то, что тарифы рассчитываются, чтобы поддерживать окупаемость текущего, зачастую устаревшего, оборудования государственных медлабораторий. «… Если я сейчас считаю тариф на автоматическом оборудовании (анализаторе – прим. ред.), это будет, к примеру, 300 тенге. Но у меня еще 80% больниц на селе, которые делают тесты вручную, потому что у них нет возможности закупить автоматическое оборудование. Если я для всех сделаю 300 тенге за тест, как они будут выживать? И где тогда население будет получать лабораторные услуги, или 7,5 млн. человек должны условно пойти в КДЛ «ОЛИМП»?».
Однако такой подход, несмотря на кажущуюся логичность, весьма дорого обходится для нашей медицины и общества в целом по двум причинам. С одной стороны, сейчас государственные медорганизации, по нашим расчетам, делают или «рапортуют», что делают, в год 386,8 млн. тестов на Т207 млрд. Если делать эти тесты на автоматических анализаторах, по гостарифам, что сейчас предлагают частные лаборатории, то экономия для государства составит примерно 1/3 расходов или порядка Т70 млрд. в год, а для пациентов это будет означать более адекватные анализы. Если посмотреть на общемировые тренды[1], то развитие сетей – это глобальный процесс.
Вторым, не менее значимым аспектом выступает возможность решения проблемы с огромными приписками в госсекторе и особенно на ручных анализаторах. В частности, обращают внимание огромные колебания в количестве выполненных медицинских лабораторных тестов. Так, в 2014 году, по данным МЗ РК, их количество выросло на 45% или 151 млн. тестов, а на следующий год упало на 21% или на 103 млн. тестов. Кроме того, по итогам 2017 года, мы заняли второе место в Европе, после Швейцарии, по расходам на медицинские лабораторные тесты. Наши показатели в 3,5 раза выше среднего значения по странам Центральной и Восточной Европы. А в целом, по сумме расходов на лабтесты мы находимся на 6 месте в Европе, обгоняя даже такие крупные страны, как Турция, Польша и др.
Чиновники в частных беседах говорят о дублировании тестов, например, перед проведением операций, но этот фактор крайне незначителен. Так, по данным МЗ РК[2], у нас в год проводится 0,7 млн. операций. Предположим, на каждую требуется 10-20 различных лабораторных тестов, тогда на дублирование приходится 7-14 млн. тестов. На фоне заявляемых 386 млн. тестов в год это незначительные цифры. Очевидно, что ситуация более проста – этих тестов физически не производится, а имеют место огромные приписки в госсекторе. На высокую вероятность данного факта указывает и разворачивающаяся ситуация с лекарственным обеспечением. Внедрение информационных технологий, в частности ИСЛО – Информационная система лекарственного обеспечения, выявляет огромные избыточные закупки лекарств, не подкрепленных реальными диагнозами и назначениями пациентам. В итоге, в середине июля премьер-министр РК Бакытжан Сагинтаев заявил об ожидаемом сокращении расходов на лекарства на 35% при полной цифровизации[3]. В случае же с лабтестами, выполняемыми государственными лабораториями, можно говорить о их сокращении на уровне от трети до половины и экономии на уровне Т70-100 млрд. тг.
Чтобы выявить и избавиться от подобных приписок и рисков «посадок» медработников, как раз и необходимо передавать лаборатории под управление частным игрокам, у которых имеется аккредитация по ИСО 15189, а значит, стоят лабораторные информационные системы, налажены полноценный учет, хранение, доставка анализов и т.д. А сэкономленные средства пускать на повышение заработных плат в здравоохранении.
Дискуссия вокруг лабораторных услуг вновь разгорелась во время ответа представителя УЗ г. Астаны, занимающегося вопросами ГЧП, Константина Кима. Он пояснил логику УЗ в части применения механизмов ГЧП, отметив, что закон о ГЧП придуман не для того, чтобы обходить закон о госзакупках. Например, те же лабораторные услуги логично структурировать в один лот, но в нем прописывать все виды анализов с количеством тестов. На каких-то тестах лаборатория будет зарабатывать прибыль, на каких-то терять, но, в целом, будет выставлен один лот на тендер. И здесь различные, в том числе и частные, игроки будут предлагать свою цену за весь лот – кто ниже, тот и победил.
По поводу взятия под управление лабораторий государственных медучреждений он отметил, что на сегодня в Астане все государственные медучреждения, относящиеся к УЗ, имеют положительный баланс и не имеют кредиторской задолженности. Кроме того, качество услуг у них на высоком уровне и соответствует всем национальным стандартам. Поэтому смысла забирать у них лаборатории и отдавать частникам – нет.
Однако представители частного сектора, по сути, опровергли его доводы.
Так, в своей презентации Директор ТОО «Салауатты Астана» Лейла Ишбаева как раз и приводила в пример одну из поликлиник УЗ г. Астаны (ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №10»), получившей вне тарифа КПН (комплексный подушевой норматив – прим. ред), составило в 2018 году более Т150 млн. (от акимата – прим. ред.). Надо полагать, схожая ситуация наблюдается и по другим медучреждениям.
В свою очередь, г-н Сулейменов отметил, что сейчас ни одна государственная медлаборатория, относящаяся к УЗ Астаны, не имеет аккредитации даже по казахстанскому стандарту ИСО 15189 «Лаборатории медицинские.
Специфические требования к качеству и компетенции». Поэтому «что они там штампуют, это вот большой-большой, громадный вопрос», не говоря уже об издержках по простаивающему оборудованию или ценах на закупаемые реагенты и т.д.
Со своей стороны, главный редактор УМ, к.э.н. Марат Каирленов привел данные из недавнего обзора журнала по лабораторной диагностике[4], из которого выходит, что уровень приписок просто огромен. Избавиться от них как раз и может передача частным игрокам у которых имеется сертификация по ИСО 15189, а значит, стоят лабораторные информационные системы и налажены полноценный учет, хранение, доставка анализов и т.д.
ГОСТАЙНЫ и УЗ-ы
Финансовый директор компании «Дал Казахстан» Арсен Давленов отметил, прежде всего, проблемы с доступом к информации. Речь идет о затратах медучреждений на различные виды услуг, работ и т.д. в разрезе регионов / городов, медицинских учреждений и т.д., а также о потребностях в различных видах медуслуг населения, медучреждений – в оборудовании и т.д.
Со своей стороны, как ТОО «Улагат Консалтинг Групп», можем привести в пример наше взаимодействие с управлением здравоохранения Акмолинской области за последние почти полгода. На наш запрос о предоставлении информации о площадях государственных медучреждений (далее – ГМУ) нам еще в августе 2018 года был направлен ответ о том, что (а) эти данные есть и (б) их можно получить на сайте Управления здравоохранения (http://zdrav.akmol.kz). После нескольких итераций УЗ Акмолинской области сообщило нам о том, что (а) согласно утвержденному акимом области М. Мурзалиным плану, все организации здравоохранения отнесены к перечню объектов, уязвимых в террористическом отношении, и (б) все сведения по площадям медорганизаций и количеству посещений пациентов не могут быть предоставлены, «…так как информацией могут воспользоваться злоумышленники в своих корыстных целях…». Естественно, мы указали, что подобные аргументы противоречат законодательству страны, и если информация не будет предоставлена, следующим шагом станет обращение в прокуратуру. Однако в этих условиях говорить о предоставлении информации потенциальным инвесторам (ведь очевидно, что они хотят заработать прибыль! Осваивать народные деньги!) очень сложно, если вообще возможно.
Представители государства говорят о том, что подготовка информации для ответов на запросы занимает и у них очень много времени. Как отметил г-н Кузембаев, сейчас стратегическим решением рассматривается предоставление доступа к статистическим, обезличенным данным, собираемым государственными информационными системами здравоохранения. Однако здесь есть две проблемы. Прежде всего, их 26, и в последние полтора года в Минздраве идет работа по их интеграции в одну, чтобы медучреждениям было удобно заполнять и чтобы можно было делать сводные аналитические отчеты, исходя из всех данных. Вторым вопросом выступает качество этих данных. Дело в том, что сейчас, согласно действующему законодательству, руководитель медорганизации не несет персональной ответственности за достоверность информации, поданной в электронном виде. В письменном несет, поскольку расписывается, а в электронном – нет. В новой редакции «Кодекса о здоровье народа и системе здравоохранения» мы хотим устранить этот пробел. При этом стоит учесть, что, как отмечает Олжас Амангельдиевич (вице-министр здравоохранения Абишев – прим. ред.), сейчас на серверах Минздрава хранятся информации на граждан РК, примерно, по 600 страниц на каждого!
В настоящее же время чиновники и представители квазигосударственного сектора высказывают разные мнения. Так, по словам председателя правления АО «КазМедТех» Ильи Шеффинга, частному партнеру стоит задуматься о том, стоит ли начинать работу с партнером УЗ, который даже не предоставляет запрашиваемую информацию. В свою очередь, не согласен с данной точкой зрения г-н Кинаятов. Он отметил, что с таким поведением УЗ-в надо бороться, для этого имеется вся правовая основа.
Действительно, учитывая, что УЗ распоряжаются не своими ресурсами, а государственными, с одной стороны, а, с другой, текучесть кадров там очень высокая, то бороться за свои права вполне стоит пробовать.
КАДРЫ РЕШАЮТ ВСЁ! ИЛИ «НЕ ЗАМЕРИШЬ, НЕ ОЦЕНИШЬ»
Другой проблемой является низкий уровень подготовленности специалистов УЗ. По словам г-на Давленова, «специалисты, которые сидят в УЗ по ГЧП, на самом деле не понимают механизма ГЧП, 90% из тех, с кем я разговаривал ...». В качестве примера приводится толкование ст. 44 («Определение частного партнера на основании прямых переговоров») Закона РК «О государственно-частном партнерстве» для подготовки проекта ГЧП по частной инициативе. Данная статья имеет два пункта:
1) проект государственно-частного партнерства инициирован потенциальным частным партнером в отношении объекта, находящегося у него на правах собственности или долгосрочной аренды;
2) проект государственно-частного партнерства неразрывно связан с реализацией исключительных прав на результаты интеллектуальной творческой деятельности, принадлежащих потенциальному частному партнеру.
Чиновники трактуют, что у «частника» должно быть оба пункта. И это тормозит проекты.
Как отметил директор департамента инвестиционной политики МЗ РК Аслан Кинаятов, в МЗ они долго обсуждали этот вопрос с привлечением различных экспертов и пришли к выводу, что эти пункты надо рассматривать раздельно, т.е. для проектов частной финансовой инициативы инвестору достаточно выполнять одно из двух условий. На это также акцентировал внимание и заместитель генерального директора РГП на ПХВ "Республиканский центр развития здравоохранения" МЗ РК Нурбол Кузембаев, отметив, что второй пункт больше адресован для IT-проектов.
Из данной ситуации, по мнению участников круглого стола, можно выделить два выхода. С одной стороны, это использование инструментов проектного менеджмента. Так, по словам г-на Кинаятова, МЗ РК года два назад удалось на время снять страх сотрудников Министерства и УЗ-ов по работе над проектами с частным сектором и добиться даже определенного бума. В частности, для реализации проектов вся нормативно-правовая база (далее НПБ) по работе с частными инвесторами была переложена в Эксель и с помощью разработанной Диаграммы Гантта были показаны основные виды работ / требуемых решений, их последовательность, сроки и т.д. в соответствии с законодательством.
С учетом постоянных изменений НПБ, видимо, стоит регулярно обновлять данные инструменты – Диаграмму Гантта по проектам с частным сектором в здравоохранении даже выложить в открытый доступ.
Другим направлением, по мнению представителя компании ТОО «Дал Казахстан» Арсена Давленова, выступает проведение специализированного тренинга по механизмам ГЧП в здравоохранении среди специалистов УЗ и частных инвесторов. Как отметил г-н Кинаятов, они обсудили эту возможность с представителем АО "Казахстанский Центр государственно-частного партнерства" Азаматом Нурсеитовым. Есть план бесплатного обучения специалистов госсектора, и туда можно пригласить представителей частного сектора. О времени проведения будет уточнено позднее. Со своей стороны, г-н Каирленов предложил разместить видеозапись семинара в открытом доступе на сайте центра ГЧП или МЗ РК, что многократно увеличит аудиторию и произведенный эффект.
Вместе с тем, по мнению директора Olymp Medical Group Ерлана Сулейменова, проблема глубже – это незаинтересованность многих управлений здравоохранения в развитии ГЧП. К примеру, УЗ Карагандинской области активно и эффективно используют эти механизмы. Например, проанализировав ситуацию, они недавно запустили на условиях ГЧП Областной аллергологический центр в Караганде и множество других проектов. Однако во многих УЗ-ах не анализируют потребности своих регионов и не формируют предложения частному сектору и, более того, даже всячески «отмахиваются» от предложений частных инвесторов.
Решением, по мнению г-на Сулейменова, может стать введение KPI оценки деятельности УЗ на основе анализа обращений жителей региона в другие регионы страны и за рубеж.
Действительно, сейчас объективных показателей по деятельности УЗ, кроме внедрения электронного здравоохранения, нет. Причем в этом году у УЗ-ов на 2/3 сократились объемы финансовых ресурсов, которые они курировали с Т277 млрд. за 9 месяцев в 2017 году, до Т95 млрд. в 2018-м[5].
Поэтому введение KPI по уровню обращений жителей области в другие регионы страны и за рубеж за медуслугами, с одной стороны, сделало бы замеряемым достижение конкретных руководителей УЗ, собственно, менеджеров. С другой стороны,стимулировало бы УЗ на анализ ситуации в регионе и эффективное использование ресурсов государственных и частных игроков и инвесторов. Ведь инструментов у УЗ много. Например, г-жа Ишбаева рассказала о реализуемом проекте интерактивной карты по ПМСП УЗ г. Астаны. В частности, данная карта показывает красным участки, где есть перегруженность поликлиник и потенциальный интерес для частных игроков. Выбрав участок, вы можете видеть информацию о количестве домов, жителей и т.д., что позволяет сделать первичную оценку «экономики» проекта. Кроме того, эта карта привязана к данным портала Krisha.kz, что позволяет сразу посмотреть, какая недвижимость в этом районе есть для аренды или продажи, что очень удобно.
ХОРОШО ЖИТЬ В БУДУЩЕМ ИЛИ УЖЕ И В НАСТОЯЩЕМ?
Директор ТОО «Салауатты Астана» Лейла Ишбаева в своем выступлении рассказала о пятилетнем опыте развития бизнеса в ПМСП. В частности, можно акцентировать два момента. Прежде всего, то, что оказание ПМСП 50 тысячам прикрепленного населения можно организовать на общей площади около 2,5 тыс. кв.м. Поскольку более 70% клинико-диагностических услуг не требуют специального оборудования и условий, они могут быть размещены в семейно-врачебных амбулаториях (забор материала для лабораторных и бак. исследований, консультации специалистов). Для сравнения она привела данные ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №10» УЗ г. Астаны, обслуживающей около 80 тыс. прикрепленного населения, но занимающей 22 тыс. кв.м. В итоге, финансирование этой поликлиники вне тарифа КПН (комплексного подушевого норматива – прим. ред) составило в 2018 году более Т150 млн.
Схожие результаты получены и в результате исследования, проведенного Улагат Консалтинг Групп и журналом Улагатты медицина об излишних площадях в ПМСП (см. статью). В частности, по результатам исследования, выходит, что примерно 2/3 площадей в ПМСП или 2,6 млн. кв.м. излишни.
По этому поводу директор департамента инвестиционной политики МЗ РК Аслан Кинаятов отметил, что министерство работает на перспективу по двум направлениям. Так, с 2011 года в строительные нормы и правила (СНиП-ы) по медучреждениям внесен целый ряд изменений, что позволяет снизить их площади. По поликлиникам проекты сокращены с 16-17 тысяч квадратных метров до 8-9 тысяч. По районным поликлиникам сокращение составило еще больше – с 9-12 до 4-4,5 тысячи квадратных метров. Вторым направлением выступает разработка перспективных планов развития инфраструктуры здравоохранения, которые будут законодательно закреплены.
По текущим же излишним 2,6 млн. кв.м. никакого решения со стороны МЗ РК нет. Однако можно отметить как минимум 2 момента. С одной стороны, их содержание достаточно накладно – порядка Т18 млрд. в год. Эта сумма эквивалентна годовым зарплатам 10 тыс. врачей. Сейчас в ПМСП, по данным МЗ РК, работают 26,6 тыс. врачей, увеличение их на 10 тыс. весьма существенно и способно снять вопрос с очередями в больницах с «запасом».
Вторым моментом выступает то, что данный процесс – увеличение излишних площадей – будет только нарастать под влиянием технологических изменений, например, мобильных приложений к медицинским информационным системам (МИС-ам) с функцией «Умный рецепт». Сейчас бесплатное лекарственное обеспечение на амбулаторно-поликлиническом уровне в нашей стране получают более 3 млн. граждан. Но чтобы их получить, пациенты (хронические в том числе) должны были ежемесячно посещать врача из-за рецепта. Теперь же с мобильными приложениями и такой функцией (например, DamuMed и др.) можно не ходить в поликлинику ежемесячно, а раз в квартал. В итоге, по мере распространения данной технологии количество подобных посещений в год (до 36 млн.) может сократиться в 3 и более раз. С учетом того, что если всего за 2017 год зафиксировано 109,6 млн[6]. посещений в амбулаторно-поликлиническое звено, то это достаточно значимо.
Кроме того, развитие телемедицины, мобильных медицинских устройств и искусственного интеллекта ведет к резкому сокращению потребностей в площадях медучреждений. Как отмечает директор крупнейшего поставщика МИС-ов в РК ЦИТ «Даму» Наталья Киль, «не удивлюсь, если в течение нескольких лет в поликлиническом звене 50% посещений пациентов будет идти через телемедицину, кроме тех случаев, когда врачу требуется «пощупать» или что-то «предпринять» (нужны физические манипуляции с пациентом)»[7]. Получается, что в течение нескольких лет потребности в площадях медучреждений сократятся еще в несколько раз.
Поэтому очевидно, что решение с текущими излишними площадями все-таки необходимо. Можно начать, с изменения структуры тарифов Фонда обязательного социального медстрахования (ФОСМС), исходя из, к примеру, не 64% избыточных площадей, а 32% и последующим снижением до 16% и далее до 0%, а по мере развития телемедицины и далее. Это заставит искать решения владельцев этих медучреждений – акиматы. На мой взгляд, решений много, начиная от переоборудования излишних площадей под общежития сотрудникам медучреждений или сдачи в аренду частным игрокам до их приватизации с передачей данных средств в ФОСМС и т.д. Было бы желание.
КАК «ОТШИВАЮТ» В ГЧП В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Представитель компании «Медилаб» Серик Бримов рассказал о современных «технологиях», применяемых УЗ, чтобы получить «правильные» результаты конкурсов. В качестве примеров он привел недавние случаи в Западно-Казахстанской и Кызылординской областях. Так, 26.09.2018 г. в ЗКО был объявлен конкурс, а 28.09.2018 г. закончился квалификационный отбор. Объявление вышло в газете, которое поступило в продажу 27.09.18 г. На сайте же Центра ГЧП данный проект вообще стоит только на инициализации.
В Кызылординской области в конкурсах ГЧП было условие – экспертное заключение от АО «КазМедТех», которое делается до 20 рабочих (т.е. 30 календарных) дней, но столько же, сколько длится прием документов, т.е. по датам просто не успеть. В целом, он отметил, что в НПА по срокам сдачи документов на квалификационный отбор вообще нет никаких упоминаний. Это позволяет чиновникам так «креативить».
Очевидно, что необходимо закрывать данную «дыру» в законодательстве. Особенно в свете того, что предварительный квалификационный отбор планируется ввести и в государственных закупках.
Также г-н Бримов отметил, что в конкурсной документации по ГЧП-проектам в здравоохранении, как правило, сразу прописывается и конкретный производитель медоборудования, хотя подобное медоборудование производит и целый ряд других поставщиков – европейских, американских, японских и др.
По этому поводу г-н Кинаятов ответил, что прописывание определенных производителей, при наличии такого же оборудования от других производителей, противоречит принципам ГЧП и верховенству закона и посоветовал обратиться в прокуратуру, чтобы отменить эти конкурсы.
В свою очередь, Амантур Рыскулов – генеральный директор Diaverum Kazakhstan, транснациональной шведской компании, позиционирующейся как крупнейший поставщик диализных услуг в РК, рассказал о своем опыте работы в ГЧП в здравоохранении. Из пяти проектов, которые они делали в Казахстане, три успешно работают, один был не очень успешный и один завершен и возвращен. Из своего опыта он отметил две проблемы. Прежде всего, очень длительные сроки проведения экспертиз проектов привлекаемыми акиматами компаний. Например, в Таразе по проекту на сумму меньше ста миллионов тенге экспертиза заняла полтора-два месяца. Вторая проблема – экспертные компании. Он отметил их низкий уровень квалификации – «..условно говоря, делают экспертизу финансовой модели проекта, но при этом... даже такие были вопросы: «А почему должна быть рентабельность для частного партнера?...». В качестве предложения г-н Рыскулов предлагает разработать общую финансовую модель по проектам ГЧП.
В свою очередь, г-жа Ишбаева рассказала о своем опыте решения вопросов с прохождением всех этапов проекта ГЧП в ПМСП. В частности, они привлекли консалтинговую компанию, которая помогла им грамотно оформить все необходимые документы и пройти все процедуры в достаточно сжатые сроки.
«АХИЛЕСОВА ПЯТА» ГЧП
Большая дискуссия развернулась вокруг несоблюдения требований нормативных актов на примере проекта ГЧП Olymp Medical Group на Т0,7 млрд. по строительству централизованной лаборатории в г. Талдыкоргане, когда после объявления конкурса проект уже 4 месяца находится на экспертном заключении в УЗ Алматинской области без никакого ответа. По закону, УЗ должно мотивированно ответить в течение месяца – да или нет, но этого не происходит.
Как отметил директор департамента инвестиционной политики МЗ РК Аслан Кинаятов, озвученные проблемы, как и во всей госслужбе, имеют место. И здесь должна быть задействована прокуратура. Со своей же стороны МЗ РК создал площадку с НПП «Атамекен», «на которой разбираемся, кто и почему «волокитит» эти вопросы. Конечно, мы карательные меры не можем применять, но площадку и лигитимное рассмотрение вопроса… для принятия решения обеспечим».
Другой пример связан со сменой руководства больницы – Карасайской центральной районной больницы. Новый главврач, пока вникает в процессы, пустил назначение анализов на самотек, т.е. не проверял их соответствие диагнозам и протоколам лечения. В итоге, врачи, зная, что у нас первоклассная лаборатория с широким спектром услуг, назначают большое количество анализов. Мы как лаборатория обязаны их выполнять, но возникает большое перепотребление. Мы информируем главврача о текущей ситуации и устно и письменно, но реакции не происходит. В итоге, у них образовалась большая кредиторская задолженность – Т100 млн., и они перестали платить, и через несколько месяцев после обращений к новому руководству УЗ и замакиму области, курирующему здравоохранение, разбирательств в областном филиале НПП, мы были вынуждены подать в суд».
Естественно, такие случаи негативно влияют на интерес к подобным проектам. Ведь привлекательность тестов по госзаказу для нас связана не столько с прибылью, сколько с возможностью получения скидок на закупаемые реагенты при увеличении объемов. Так, в количестве выполненных тестов госзаказ занимает 44%, а в прибыли – почти в три раза меньше – 18%.
Заместитель генерального директора РГП на ПХВ "Республиканский центр развития здравоохранения" МЗ РК Нурбол Кузембаев отметил по этому поводу, что наряду с просчетами чиновников налицо ошибки и ответственность частных партнеров. «Иногда мы видим, что частники заключают договоры на трех страницах (на основе типового договора купли-продажи), а потом приходят и говорят, что «меня обижают» и требуют что-то делать. «А где это прописано? Вы в договоре это отразили?» – «Нет, ну мы так договорились». Но это ваша ответственность и ваши риски». К примеру, в Европе договоры ГЧП занимают десятки и даже сотни страниц, на которых детально прописана ответственность сторон при различных ситуациях и вариантах развития событий, распределения расходов и т.д. Ведь договор заключается с обязательствами на несколько лет. А все, что не оговорено в договоре, ссылается на Гражданский кодекс и дальше в суд. Эта непроработанность договоров, по мнению г-на Кузембаева, является «ахилесовой пятой» ГЧП, и скоро мы можем все больше сталкиваться с подобными громкими разбирательствами в суде.
Вместе с тем в пылу обсуждения остались нерассмотренными одни из важнейших системных вопросов ГЧП, озвученных директором ТОО «Салауатты Астана» Лейлой Ишбаевой. С одной стороны, в структуре тарифов по ГОБМП нет такой статьи, как прибыль медорганизации, что выступает неким диссонансом в развитии ГЧП-проектов. С другой стороны, перечень требований постоянно растет. Например, с 2009 года нормативно-правовая база пополнилась не менее 19 нормативно-правовыми актами, «расшивающими» перечень ГОБМП. Это еще раз подтверждает, что вопросов для конструктивных обсуждений и выработки решений в отечественном здравоохранении еще очень много.
[1] 12 трендов / характеристик будущего лабораторной медицины. М Каирленов, к.э.н., УМ №6 (22), ноябрь-декабрь 2018 г.
[2] «Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения в 2017 году». Статистический сборник МЗ РК, 2018 г. С.214.
[3] Перерасход на покупку лекарств в регионах составляет миллиард тенге, 17.07.2018 г., https://kapital.kz/economic/70703/pererashod-na-pokupku-lekarstv-v-regionah-sostavlyaet-milliard-ten....
[4] «Частная лабораторная диагностика: зрелый рост». М Каирленов, к.э.н., Б. Рахимбеков, УМ №5 (21), сентябрь-октябрь 2018 г.
[5] Статистический бюллетень МФ РК на 1 октября 2018 г., http://www.minfin.gov.kz/irj/portal/anonymous?NavigationTarget=ROLES://portal_content/mf/kz.ecc.role....
[6] «ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ОРГАНИЗАЦИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ в 2017 году». Статистический сборник МЗ РК. Астана, 2018 г.
[7] «Поднимаемая целина или рынок МИС-ов 2018». М. Каирленов, к.э.н., Н Бектембаев, УМ №1 (17), январь-февраль 2018 г.
Дата: 05.01.2019
