Судебные иски в медицине: стратегический подход
Судебные иски в медицине: стратегический подход
Текст: Марат Каирленов, к.э.н.
Мухтар Азимбеков
Одной из важных особенностей современного медицинского бизнеса в рыночной экономике выступает наличие судебных исков со стороны пациентов. Для отрасли здравоохранения она служит важным фактором обеспечения качества медуслуг, но с большими негативными «издержками». Как показывает международный опыт, серьезно снизить количество и объем судебных исков можно за счет системной работы по повышению качества медуслуг. В нашей стране первым шагом является запуск рейтинга качества медуслуг с привязкой его результатов к оплате больницам.
Рассматривая международный опыт судебных исков со стороны пациентов, можно подтвердить, что это очень актуальная проблема. Например, по данным Минздрава США[1], за 10 лет, с 2004 по 2014 гг., в США зарегистрировано свыше 599 тыс. действий в отношении врачей, включая судебные и досудебные разбирательства по делам об ошибках или халатности. Стоит отметить, что всего врачей в США насчитывалось в то время 364,8 тыс. человек, т.е. разбирательств на каждого врача в среднем приходилось по 1,6 за 10 лет. Исходя из длительности карьеры врача, т.е. работы после учебы, получается по 5-7 зарегистрированных разбирательств.
Рассматривая плюсы и минусы судебных разбирательств с врачами можно сгруппировать факторы следующим образом (таблица 1). В частности, единственным,
но очень мощным плюсом судебных исков о халатности врачей можно считать то, что это подстегивает врачей к максимально ответственному отношению к своей работе. Как в случае с высшим образованием. Если в вузе никого не отчисляют за академическую успеваемость, есть большие сомнения в качестве обучения. В случае с медициной на кону человеческие жизни и здоровье. К примеру, в США, как наиболее прозрачном и изученном рынке, согласно исследованиям экспертов Гарвардской школы общественного здравоохранения (Harvard School of Public Health), ежегодно порядка 1 млн человек страдают от медицинских ошибок, и 120 тыс. человек умирает от них. Поэтому угроза судебных исков жестко стимулирует добросовестное отношение к работе.
Вместе с тем очевидны и негативные эффекты. Прежде всего, это повышение рисков профессии врача, что выражается, в краткосрочном плане, в росте стоимости медуслуг, например, из-за расходов на страхование ответственности, усиление контроля и др. В долгосрочном плане это грозит сокращением притока в отрасль молодых талантливых студентов. Начинает срабатывать логика: «лучше зарабатывать такие же деньги, например, работая IT-шником, ведь если ошибешься, тебя не посадят».
Также в краткосрочном плане возникает угроза осуждения работающих медиков-специалистов, что грозит их дефицитом и негативно скажется на общественном здоровье.
Разные страны решают данные дилеммы по-разному, и ранее госорганы несколько придерживали активность судов, как, например, в Турции[2] и некоторых азиатских странах. Однако в последние годы под влиянием реформ в медицине (сокращение госдоли, увеличение финансирования и др.), нарастания среднего класса и др. ситуация кардинально меняется. К примеру, в Сингапуре, чья система здравоохранения считается одной из лучших в мире, за 5 лет, с 2006 по 2011 гг., количество судебных исков к врачам выросло на 90%[3]. Эти тенденции набирают обороты и в других странах региона – Малайзии, Макао и др.
В нашей стране также запущен данный драйвер повышения качества медуслуг. В Уголовный кодекс РК введена специальная глава, посвященная преступлениям в медицине. Вместе с тем ситуация со статистикой выглядит несколько противоречиво. Так, нами сопоставлены данные, опубликованные на сайте журнала «Форбс Казахстан» за 1-е полугодие 2013 г., со ссылкой на Генеральную прокуратуру РК и данные, предоставленные нашему изданию тем же органом за весь 2013 г. (таблица 2). Парадоксально, но за 1-е полугодие зафиксировано 42 судебных иска (на сумму 771 млн тенге), а за год – 39 (383,4 млн тенге). В любом случае, очевидно, что Генеральной прокуратуре РК, возможно с Минздравом, имеет смысл ввести регулярную статистику по данному вопросу. Как известно, здравоохранение – вторая по численности отрасль в стране, а ее услугами пользуется практически все население страны.
Вместе с тем судебные иски к врачам как способ повышения качества медуслуг имеют много серьезнейших издержек. Поэтому лучше для отрасли здравоохранения и общества решать эту проблему по-другому, не губя карьеры и судеб сотен специалистов, призванных спасать жизни. Приведем пример США. За период с 2004 по 2014 гг. количество судебных исков к врачам упало на 33%, а выплачиваемые суммы – на 24% (рис. 1). Причина – в большой работе, проводимой по решению данной задачи. Начиная с глубокого и всестороннего изучения проблемы, что определило работу по изменению отношения врачей и менеджеров к медицинским ошибкам как к бракованной продукции, внедрению технологий операционного менеджмента (из опыта авиации, атомной энергетики и др.), регулированию отрасли (защита прав потребителей и др.) и заканчивая моделями оплаты медицинских услуг. На последних, как одном из ключевых факторов, определяющих взаимоотношение врачей и общества, хотели бы заострить особое внимание.
Прежде всего, текущая система оплаты за каждую медицинскую услугу - «гонорарный» способ или Оплату за услуги (Fee-For-Service) создает неправильные стимулы для врачей и вызывает отторжение в обществе. Пациенты (или застраховавшая их компания) оплачивают больнице отдельно за каждую консультацию врача, лабораторные анализы, процедуры и т.д. В итоге, врачи вынуждены становиться продавцами услуг и начинают грешить назначениями пациентам ненужных и/или более дорогих анализов, процедур, лекарств. Пациенты начинают ощущать себя очень дискомфортно – и возникают разговоры о «врачах - рвачах» и т.д.
Чтобы преодолеть подобные противоречия, была выдвинута концепция о том, что больницы должны приносить пользу своим пациентам в виде быстрого и дешевого возвращения их в состояние, характерное для их возраста, диагноза, веса и др. Эта концепция известна как «Оплата на основе создания стоимости для пациента» (value-based payment). Она включает в себя много разновидностей моделей оплаты: на основе результатов (pay-for-performance), совместные сбережения (shared savings), подушевое финансирование (global capitation) и/или комплексная оплата за медицинские услуги (bundled payments)[4]. Общая основа данных моделей в том, чтобы стимулировать больницы и врачей заниматься своим главным делом – быстро и дешево лечить пациентов, а не «выдавливать» с них оплату – продажи для больницы, аптеки и т.д.
В США данные модели оплаты набирают все большую популярность, так как клиенты медорганизаций все настойчивее ее требуют или переходят к тем, кто работает по новым принципам[5]. Переход к данной парадигме оплаты за медуслуги – это важнейший фактор развития конкурентоспособной медицины в стране. Если мы первыми в нашем регионе мира внедрим данные модели оплаты и будем по ним работать, то обеспечим себе поток медтуристов из соседних стран, а там и более дальних.
Чтобы нам постепенно перейти к новой парадигме оплаты за медуслуги, целесообразно запустить рейтинг качества медуслуг, как элемента проактивного подхода к оценке качества оказанных медицинских услуг населению. В частности, заслуживает внимания проведение ежемесячного опроса обслуженных пациентов по специализированному опроснику (адекватность диагнозов и лечения, время, отзывчивость персонала и др[6].). Это позволит получать и публиковать наиболее адекватную оценку качества медуслуг в различных больницах, станет для менеджеров в здравоохранении мотором повышения качества этих услуг. Чтобы расходы на составление рейтинга были на низком уровне, опрос целесообразно проводить через call-центр.
На начальном этапе рейтинг качества медицинских услуг в различных учреждениях можно сделать просто информативным. Со временем, по примеру США, уже можно привязывать к его результатам оплату для различных медицинских учреждений со стороны государства и Фонда обязательного соцмедстрахования (ФОСМС). Таким образом, это позволит нам безболезненно переходить к моделям оплаты на основе результатов лечения (pay-for-performance) и далее к комплексной оплате за медицинские услуги (bundled payments).
Ежемесячные опросы и привязка оплаты больницам к их результатам позволят быстро и наглядно показать населению, что отечественное здравоохранение ведет активную работу по повышению качества медуслуг. Это изменит отношение общества к профессии врача и не допустит «бумов» судебных исков, переведя работу с ними в более конструктивное русло.
Предлагаемой статьей журнал «Улагатты медицина» открывает серию материалов по самым различным аспектам медицинских судебных исков. В рамках ее будет представлен широкий международный опыт с целью вывести обсуждение и принимаемые решения по данному вопросу на более высокий, профессиональный уровень как во всей отрасли, так и в отдельной медорганизации.
[1] Statistics for National Practitioner Data Bank (NPDB), U.S. Department of Health & Human Services, https://www.npdb.hrsa.gov/resources/npdbstats/npdbStatistics.jsp
[2] Medical malpractice: a critique of the Turkish and American approaches to awarding non-economic damages, http://www.admdlaw.com/medical-malpractice-a-critique-of-the-turkish-and-american-approaches-to-awar....
[3] The best medicine against malpractice claims, http://www.acegroup.com/sg-en/for-businesses/the-best-medicine-against-malpractice-claims.aspx
[4] «Учетная революция в медицине: за что платим, то и получаем», Марат Каирленов, УМ http://ulagat-m.kz/analyst/finansy-v-meditsine/uchetnaya-revolyutsiya-v-meditsine-za-chto-platim-to-....
[5] См. «Модели оплаты и слияния в здравоохранении США: состояние и планы».
[6] Пресс-релиз «Call-центры по оценке качества медуслуг», Улагат Консалтинг Групп, 16.05.2016 г.
Мухтар Азимбеков
Одной из важных особенностей современного медицинского бизнеса в рыночной экономике выступает наличие судебных исков со стороны пациентов. Для отрасли здравоохранения она служит важным фактором обеспечения качества медуслуг, но с большими негативными «издержками». Как показывает международный опыт, серьезно снизить количество и объем судебных исков можно за счет системной работы по повышению качества медуслуг. В нашей стране первым шагом является запуск рейтинга качества медуслуг с привязкой его результатов к оплате больницам.
Рассматривая международный опыт судебных исков со стороны пациентов, можно подтвердить, что это очень актуальная проблема. Например, по данным Минздрава США[1], за 10 лет, с 2004 по 2014 гг., в США зарегистрировано свыше 599 тыс. действий в отношении врачей, включая судебные и досудебные разбирательства по делам об ошибках или халатности. Стоит отметить, что всего врачей в США насчитывалось в то время 364,8 тыс. человек, т.е. разбирательств на каждого врача в среднем приходилось по 1,6 за 10 лет. Исходя из длительности карьеры врача, т.е. работы после учебы, получается по 5-7 зарегистрированных разбирательств.
Рассматривая плюсы и минусы судебных разбирательств с врачами можно сгруппировать факторы следующим образом (таблица 1). В частности, единственным,
| Таблица 1. «За» и «Против» судебных разбирательств с врачами | |
| Плюсы | Минусы |
| Важный фактор поддержания / повышения качества медицинских услуг |
Повышение рисков профессии врача, что ведет к: Ø Росту стоимости медуслуг из-за расходов на страховки и др. (краткосрочный эффект); |
| Угроза «пересадить» текущих медиков-специалистов (краткосрочный эффект); | |
| Источник: составлено авторами | |
но очень мощным плюсом судебных исков о халатности врачей можно считать то, что это подстегивает врачей к максимально ответственному отношению к своей работе. Как в случае с высшим образованием. Если в вузе никого не отчисляют за академическую успеваемость, есть большие сомнения в качестве обучения. В случае с медициной на кону человеческие жизни и здоровье. К примеру, в США, как наиболее прозрачном и изученном рынке, согласно исследованиям экспертов Гарвардской школы общественного здравоохранения (Harvard School of Public Health), ежегодно порядка 1 млн человек страдают от медицинских ошибок, и 120 тыс. человек умирает от них. Поэтому угроза судебных исков жестко стимулирует добросовестное отношение к работе.
Вместе с тем очевидны и негативные эффекты. Прежде всего, это повышение рисков профессии врача, что выражается, в краткосрочном плане, в росте стоимости медуслуг, например, из-за расходов на страхование ответственности, усиление контроля и др. В долгосрочном плане это грозит сокращением притока в отрасль молодых талантливых студентов. Начинает срабатывать логика: «лучше зарабатывать такие же деньги, например, работая IT-шником, ведь если ошибешься, тебя не посадят».
Также в краткосрочном плане возникает угроза осуждения работающих медиков-специалистов, что грозит их дефицитом и негативно скажется на общественном здоровье.
Разные страны решают данные дилеммы по-разному, и ранее госорганы несколько придерживали активность судов, как, например, в Турции[2] и некоторых азиатских странах. Однако в последние годы под влиянием реформ в медицине (сокращение госдоли, увеличение финансирования и др.), нарастания среднего класса и др. ситуация кардинально меняется. К примеру, в Сингапуре, чья система здравоохранения считается одной из лучших в мире, за 5 лет, с 2006 по 2011 гг., количество судебных исков к врачам выросло на 90%[3]. Эти тенденции набирают обороты и в других странах региона – Малайзии, Макао и др.
В нашей стране также запущен данный драйвер повышения качества медуслуг. В Уголовный кодекс РК введена специальная глава, посвященная преступлениям в медицине. Вместе с тем ситуация со статистикой выглядит несколько противоречиво. Так, нами сопоставлены данные, опубликованные на сайте журнала «Форбс Казахстан» за 1-е полугодие 2013 г., со ссылкой на Генеральную прокуратуру РК и данные, предоставленные нашему изданию тем же органом за весь 2013 г. (таблица 2). Парадоксально, но за 1-е полугодие зафиксировано 42 судебных иска (на сумму 771 млн тенге), а за год – 39 (383,4 млн тенге). В любом случае, очевидно, что Генеральной прокуратуре РК, возможно с Минздравом, имеет смысл ввести регулярную статистику по данному вопросу. Как известно, здравоохранение – вторая по численности отрасль в стране, а ее услугами пользуется практически все население страны.
| Таблица 2. Судебные иски на медицинские услуги по гражданским делам в РК в 2011г. - 1-м полугодии 2015 г. | |||||||
| Показатели | 2011 г. | 2012 г. | 1-е П 2013 г. | 2013 г. | 2014 г. | 1-е П 2015 г. | |
| Количество судебных исков с жалобами на качество предоставляемых медицинских услуг по гражданским делам, единиц | 33 | 78 | 42 | 39 | 60 | 35 | |
| Сумма исков по ним, млн тг. | 374,1 | 825,1 | 771 | 383, 4 | 555,2 | 192,5 | |
| Средняя сумма компенсации морального ущерба, млн тг. | 0,47 | 0,6 | 0,52 | 0,53 | 0,63 | 0,45 | |
|
|||||||
Вместе с тем судебные иски к врачам как способ повышения качества медуслуг имеют много серьезнейших издержек. Поэтому лучше для отрасли здравоохранения и общества решать эту проблему по-другому, не губя карьеры и судеб сотен специалистов, призванных спасать жизни. Приведем пример США. За период с 2004 по 2014 гг. количество судебных исков к врачам упало на 33%, а выплачиваемые суммы – на 24% (рис. 1). Причина – в большой работе, проводимой по решению данной задачи. Начиная с глубокого и всестороннего изучения проблемы, что определило работу по изменению отношения врачей и менеджеров к медицинским ошибкам как к бракованной продукции, внедрению технологий операционного менеджмента (из опыта авиации, атомной энергетики и др.), регулированию отрасли (защита прав потребителей и др.) и заканчивая моделями оплаты медицинских услуг. На последних, как одном из ключевых факторов, определяющих взаимоотношение врачей и общества, хотели бы заострить особое внимание.
Прежде всего, текущая система оплаты за каждую медицинскую услугу - «гонорарный» способ или Оплату за услуги (Fee-For-Service) создает неправильные стимулы для врачей и вызывает отторжение в обществе. Пациенты (или застраховавшая их компания) оплачивают больнице отдельно за каждую консультацию врача, лабораторные анализы, процедуры и т.д. В итоге, врачи вынуждены становиться продавцами услуг и начинают грешить назначениями пациентам ненужных и/или более дорогих анализов, процедур, лекарств. Пациенты начинают ощущать себя очень дискомфортно – и возникают разговоры о «врачах - рвачах» и т.д.
Чтобы преодолеть подобные противоречия, была выдвинута концепция о том, что больницы должны приносить пользу своим пациентам в виде быстрого и дешевого возвращения их в состояние, характерное для их возраста, диагноза, веса и др. Эта концепция известна как «Оплата на основе создания стоимости для пациента» (value-based payment). Она включает в себя много разновидностей моделей оплаты: на основе результатов (pay-for-performance), совместные сбережения (shared savings), подушевое финансирование (global capitation) и/или комплексная оплата за медицинские услуги (bundled payments)[4]. Общая основа данных моделей в том, чтобы стимулировать больницы и врачей заниматься своим главным делом – быстро и дешево лечить пациентов, а не «выдавливать» с них оплату – продажи для больницы, аптеки и т.д.
|
Врезка 1. В нашей стране Минздрав внедряет модель подушевого финансирования на уровне поликлиник. Однако, как отмечают зарубежные эксперты, данная модель обладает несколькими серьезными недостатками. Прежде всего, больницы в условиях подушевой оплаты, стремясь максимизировать свою маржу (прибыль на одного пациента), нацеливаются на обслуживание здорового населения и избегают нездорового. Они могут ограничивать или отказывать в дорогих услугах или процедурах пациентам, даже если они будут определять более лучшие долгосрочные результаты лечения. Вторым моментом выступает то, что больница берет на себя функции страховой компании, отвлекаясь от главного – качественного лечения пациентов. Однако больницы не так велики, чтобы адекватно оценивать актуарные риски или контролировать их за счет большого количества клиентов. И наконец, подушевое финансирование толкает больницы к стремлению получить все средства, выделяемые на медобслуживание данного населения. Поэтому они начинают предлагать «все услуги для всех пациентов», и пациенты оказываются запертыми у одного поставщика медуслуг вне зависимости от уровня качества. |
В США данные модели оплаты набирают все большую популярность, так как клиенты медорганизаций все настойчивее ее требуют или переходят к тем, кто работает по новым принципам[5]. Переход к данной парадигме оплаты за медуслуги – это важнейший фактор развития конкурентоспособной медицины в стране. Если мы первыми в нашем регионе мира внедрим данные модели оплаты и будем по ним работать, то обеспечим себе поток медтуристов из соседних стран, а там и более дальних.
Чтобы нам постепенно перейти к новой парадигме оплаты за медуслуги, целесообразно запустить рейтинг качества медуслуг, как элемента проактивного подхода к оценке качества оказанных медицинских услуг населению. В частности, заслуживает внимания проведение ежемесячного опроса обслуженных пациентов по специализированному опроснику (адекватность диагнозов и лечения, время, отзывчивость персонала и др[6].). Это позволит получать и публиковать наиболее адекватную оценку качества медуслуг в различных больницах, станет для менеджеров в здравоохранении мотором повышения качества этих услуг. Чтобы расходы на составление рейтинга были на низком уровне, опрос целесообразно проводить через call-центр.
На начальном этапе рейтинг качества медицинских услуг в различных учреждениях можно сделать просто информативным. Со временем, по примеру США, уже можно привязывать к его результатам оплату для различных медицинских учреждений со стороны государства и Фонда обязательного соцмедстрахования (ФОСМС). Таким образом, это позволит нам безболезненно переходить к моделям оплаты на основе результатов лечения (pay-for-performance) и далее к комплексной оплате за медицинские услуги (bundled payments).
Ежемесячные опросы и привязка оплаты больницам к их результатам позволят быстро и наглядно показать населению, что отечественное здравоохранение ведет активную работу по повышению качества медуслуг. Это изменит отношение общества к профессии врача и не допустит «бумов» судебных исков, переведя работу с ними в более конструктивное русло.
Предлагаемой статьей журнал «Улагатты медицина» открывает серию материалов по самым различным аспектам медицинских судебных исков. В рамках ее будет представлен широкий международный опыт с целью вывести обсуждение и принимаемые решения по данному вопросу на более высокий, профессиональный уровень как во всей отрасли, так и в отдельной медорганизации.
[1] Statistics for National Practitioner Data Bank (NPDB), U.S. Department of Health & Human Services, https://www.npdb.hrsa.gov/resources/npdbstats/npdbStatistics.jsp
[2] Medical malpractice: a critique of the Turkish and American approaches to awarding non-economic damages, http://www.admdlaw.com/medical-malpractice-a-critique-of-the-turkish-and-american-approaches-to-awar....
[3] The best medicine against malpractice claims, http://www.acegroup.com/sg-en/for-businesses/the-best-medicine-against-malpractice-claims.aspx
[4] «Учетная революция в медицине: за что платим, то и получаем», Марат Каирленов, УМ http://ulagat-m.kz/analyst/finansy-v-meditsine/uchetnaya-revolyutsiya-v-meditsine-za-chto-platim-to-....
[5] См. «Модели оплаты и слияния в здравоохранении США: состояние и планы».
[6] Пресс-релиз «Call-центры по оценке качества медуслуг», Улагат Консалтинг Групп, 16.05.2016 г.
Дата: 10.02.2017
