«Для менеджеров, предпринимателей и инвесторов в медицине»

03.07.2016

13900

В ряду наиболее ярких и успешных реформ, проведенных правительством Р.Т Эрдогана, достойное место занимает реформирование турецкой медицины,  которому в этом году исполняется 10 лет. Ключевым показателем успешности данных реформ можно считать быстрое развитие в последние годы медицинского туризма в Турцию.  Суть его  в  том, что вначале вы завоевываете доверие своего населения, а уже затем к вам начинают ехать за медицинскими услугами из других стран. Для нас этот опыт интересен тем, что РК повторяет его полностью. В этой статье мы рассмотрим, что же сделали турецкие реформаторы и чего, по-видимому, ожидать нам на пути к конкурентоспособной медицине.

Накануне реформ
С момента своего официального учреждения в 1920 году национальная система здравоохранения Турции пережила многочисленные изменения. Тем не менее к 2003 году она испытывала серьезные проблемы. Турция отставала от других стран ОЭСР, а также от стран со средним уровнем дохода почти по всем ключевым показателям в сфере здравоохранения. К примеру, ожидаемая продолжительность жизни при рождении составляла около 66 лет для мужчин и около 71 года для женщин, что было на 10 лет короче среднего показателя стран ОЭСР. Наблюдались значительные различия в оказании медицинских услуг в зависимости от регионов страны и уровня достатка пациентов. Например, лишь 11,6% женщин из бедной группы рожали под контролем врача по сравнению с 72,3% женщин  из богатой группы. Порядка 12% медицинских пунктов страны не имели в своих штатах врачей, а около 2/3 медицинских пунктов в сельских районах не имели акушерок. Расходы государства на здравоохранение на душу населения были значительно ниже, чем в странах ОЭСР. Широкое распространение получила неофициальная оплата услуг наличными, что вызывало озабоченность общественности по поводу  справедливости, прозрачности и  подотчетности  финансирования   в здравоохранении Турции.
Практически единственными игроками на рынке медицинских услуг являлись государственные больницы, доля государства в общих расходах на здравоохранение составляла порядка 60% - 70%.
Большинство государственных медицинских учреждений показывали результаты ниже ожидаемых, в том числе и из-за нехватки ресурсов, недостаточности профессиональных кадров, низкой мотивации персонала и т.д. Другой аспект проблемы, по словам главного врача «Sema Hospital Almaty» Озгюна Мехмет Эмина (в то время врача в государственной больнице – прим. ред.), проявлялся в том, что в этих условиях врачи государственных клиник открывали свои, зачастую нелегальные, частные кабинеты.
Стоит отметить, что данная ситуация весьма близка к состоянию дел и в  казахстанской медицине.
Не лучше ситуация обстояла  со страховой медициной. В стране действовало несколько схем социального страхования, распространявшихся на самозанятых и наемных работников крупных и средних предприятий. На страховом рынке доминировали три отдельных фонда медицинского страхования: Институт социального страхования (Sosyal Sigortalar Kurumu), предназначенный  для наемных работников государственного и частного секторов экономики; «Организация социального страхования» для среднего класса и самозанятых и «Пенсионный фонд  государственных служащих» (Emekli Sandigi). Также действовала основанная в 1992 году программа «Зеленая карта» (Green Card)  с целью обеспечения страхованием  социально уязвимых слоев населения.
С самого начала реализации программы правительство понимало, что без реформы всей системы невозможно достичь значительных и устойчивых изменений в показателях здравоохранения.

Реформы в Турции
В 2003 году правительство Турции приступило к осуществлению программы «Преобразования в сфере здравоохранения». Говоря о реформах, нельзя утверждать, будто они начались лишь в 2000 х, но следует признать, что имен но запуск «Программы преобразования» стал поворотным событием в си стеме здравоохранения Турции. Про грамма охватывала ряд вопросов в сфере предоставления и финансирования медицинских услуг. Можно обозначить 7 ее ключевых шагов:

1. Реструктуризация Министерства здравоохранения;
2. Создание универсального страхового медицинского фонда с целью обеспечения равного и доступного для всех медицинского обслуживания;
3. Внедрение системы семейных врачей для оптимизации и усовершенствования первичной медицинской стационарной помощи;
4. Внедрение системы поощрения медицинского персонала, основанной на ключевых показателях деятельности – «сколько пролечил, столько получил»;
5. Предоставление финансовой и административной самостоятельности всем государственным клиникам в целях повышения качества обслуживания и работы менеджмента;
6. Полная компьютеризация деятельности Министерства здравоохранения и всех его ведомств;
7. Поощрение частных инвесторов к инвестированию в сферу здравоохранения.

Реструктуризация Министерства здравоохранения для эффективного управления
Реструктуризация включала в себя децентрализацию (больше прав органам власти на местах) и увеличение самостоятельности поставщиков услуг (больниц). Министерство пере дало ответственность провинциальным властям на открытие и закрытие аптек, на мониторинг маркетинга, сбыта и потребления лекарственных средств. Были переданы полномочия для принятия решений относительно распоряжения трудовыми ресурсами, в частности, трансферт медицинского персонала между провинциями, карьерный рост и поощрение медицинских работников в соответствии с критериями эффективности и т.д. Образовался «Объединенный Центр контроля качества» как ответственный орган по управлению качеством в медицинских учреждениях, предоставляющих медицинскую по мощь. Отныне деятельность госпиталей оценивается на основе инспекций, проводимых в соответствии с этой директивой.

Создание Единого медицинского страхового фонда
Другим не менее важным элементом реформ явилось создание Едино го медицинского страхового фонда че рез объединение существующих страховых фондов для обеспечения равно го доступа всего населения к услугам врачей. Новая система охватила все социальные группы, в том числе лиц, формально не занятых, оказывая со действие всеобщему доступу к услугам здравоохранения. Начиная с января 2007 года, не требуется плата за первичную медицинскую помощь даже с тех, кто не охвачен системой социального обеспечения. В настоящий момент лица в возрасте до восемнадцати лет имеют бесплатное медицинское страхование. Учитывая масштабы детской бедности (согласно данным «Турецкого Статистического Института», в 2004 году порядка 5,7 млн детей в возрасте до пятнадцати лет жили в нищете), такие меры чрезвычайно важны с точки зрения социальной обстановки в стране и здоровья будущего поколения. В дополнение к этому в 2005 году была продлена схема «Зеленая карта» (Green Card), которая также была нацелена на облегчение доступа беднейших слоев населения к медицинской помощи. В настоящее время лечение обладателей «Зеленой карты» полностью покрывается, за исключением 20% за назначенные лекарственные средства. Доступ к лекарствам для участников «Единого медицинского страхового фонда» и обладателей «Зеленой карты» был значительно улучшен путем предоставления им права на получение лекарств и от любых частных аптек вместо ограниченного количества заранее определенных аптек. То же касается и частных клиник, услуги которых полностью или частично покрываются за счет страхового фонда.

Реорганизация предоставления медицинских услуг
Меры по реформированию включи ли в себя принятие семейной медицины. Эти меры ставили целью обеспечение амбулаторной и первичной медицинской помощи, дальнейшее развитие профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями и внедрение более эффективных мер в сфере охраны здоровья матери и ребенка. В ноябре 2004 года парламент одобрил закон о введении новой схемы семейного врача. Реализация началась в провинции Дюздже с перспективами расширения схемы на всю страну к 2008 году.
Внедрение системы семейных врачей позволила, с одной стороны, легализовать имеющуюся предпринимательскую активность врачей (и получать с них определенные налоги), с другой, – обеспечить приток врачей и инвестиций в первичную медицинскую помощь. В итоге, за три года услугами практикующих семейных врачей пользовалось уже порядка 20% населения в 23 провинциях Турции из 81. Внедрение услуг семейных врачей послужило уменьшению числа пациентов, обращающихся в медицинские учреждения даже с учетом роста обращений на селения за первичной медицинской по мощью, на 37% - с 1,7 до 2,3 млн.
Кроме того, были созданы «Центры здоровья» для дальнейшего расширения доступа к эффективным услугам первичной медицинской помощи и мониторинга семейных врачей. В их задачи также входит обеспечение материально-технической базы для поддержки бесплатных кампаний по вакцинации, предоставлению услуг по планированию семьи и обеспечению заботы о матерях и детях.
Другим направлением реформирования стали улучшения в законодательстве, разрешающие, в частности, государственным больницам использовать собственные доходы по своему усмотрению при выборе поставщиков товаров и услуг. С учетом уменьшения нагрузки ввиду все большей конкуренции со стороны частных медицинских учреждений, которым государство стало оплачивать услуги физическим лицам за счет государственного страхования, государственные больницы ста ли активнее работать над повышен ем качества своих услуг и менеджмента в целом. Как отмечает г-н Эмин, из менялась структура управления больницами. Если раньше главный врач занимался всем, то сейчас он ответствен лишь за медицинскую часть. Остальные функции берет на себя команда менеджеров, состоящая не только из медиков. При этом, новые назначенные команды менеджеров – это тоже государственные служащие, среди нет частников. С ними заключались соглашения на определенный срок, по истечении которого делались выводы о целесообразности их продления.
В итоге, качество обслуживания в государственных больницах значительно выросло. К примеру, по словам г-на Эмина, если раньше в одной палате лежало не менее 3-5 человек, то сейчас у пациента есть выбор, и многие могут позволить себе одноместные палаты.

Внедрение системы поощрения медицинского персонала, основанной на ключевых показателях деятельности
В рамках одного из направлений повышения мотивации персонала были разработаны и внедрены показатели эффективности деятельности сотрудников. Логика заключалась в том, что оклад сотрудников состоит из двух частей: постоянная (заработная плата) и переменная (премиальные), зависящая от качества и объема выполненной работы. Как отмечает г-н Эмин, это привело к повышению мотивации персонала, т.к. врачи стали получать премиальные, в 2-3 раза превышающие основной оклад. Однако, про ведя все реформы, государство поставило условие врачам – работать или в част ной клинике или в государственной. Конечно, это породило недовольство определенной части врачей, но всем оставалось лишь подчиниться.
Материальные стимулы заставили большинство специалистов закрыть свои частные клиники на стороне и начать работать только в больницах. Благодаря такой политике увеличилась доля врачей, работающих полный рабочий день в больницах, с 11% в 2003 году до 60% в 2007 году.



Построение медицинской информационной системы
Программа реформирования здраво охранения поставила задачу улучшить качество информационного потока в отрасли для более успешной реализации намеченных проектов. В октябре 2007 года все государственные медицинские учреждения внедрили информационную систему «Медула», которая позволила создавать базу данных, необходимую при анализе информации. До реформирования информационные системы имелись только в 20% больниц.
Также была внедрена «Система управления основными ресурсами» (The Core Resources Management System), позволявшая вести более четкий контроль и наблюдения за человеческими, материальными и финансовыми ресурсами. Затем внедрена возможность хранения данных о пациентах (медицинских кар точек) в электронном формате, обслуживавшихся в провинциях по программе «Семейной медицины».
В настоящий момент информационная система осуществляет контроль не только за ведомствами, напрямую подчиняющимся Министерству, но и за частными аптеками и фармацевтическими компаниями. По словам Озгюна Мехмет Эмина, эта система позволяет не допускать коррупции или мошенничества. При этом, по его словам, до запуска информационной системы многие, в том числе и он сам, думали, что государство не сможет продолжать реализацию программ в долгосрочной перспективе, т.к. все это предполагало большие затраты и повышался риск коррупции. Однако система была запущена и изменила реальность. К примеру, врач выписал пациенту рецепт на 5 дней, но затем этот же пациент через 2 дня обратился к другому врачу, и тот тоже прописывает ему такие же лекарства. Однако при обращении в аптеку для получения бес платных лекарств пациент не сможет получить их по второму рецепту, т.к. в базе данных аптеки будет значиться рецепт, выданный первым врачом. По скольку 5 дней еще не прошло, лекарства пациенту не будут выдаваться.

Национальная фармацевтическая политика и усилия по становлению политики на основе фактических данных
До реформ Турция подвергалась к критике не только из-за недостаточной прозрачности в установлении ценна закупаемую продукцию, но и за отсутствие должных коммуникаций с фармацевтической отраслью. До 2004 года цена на лекарственные препараты определялась на основании метода «cost-plus approach» («расходы+»), пред полагающего покрытие затрат на производство продукции и обеспечение прибыли, необходимой для нормально го функционирования производителя.
Опасения относительно увеличения фармацевтических затрат в общем объеме расходов государства на здравоохранение привели к пересмотру ценовой политики. Приказ Министерства здравоохранения о ценообразовании лекарственных средств от 6 февраля 2004 года ввел главный критерий регулирования – ценовой. Новые правила предполагали установление цен на лекарственные средства по самой низкой цене, предлагаемой на рынках стран, выбранных в качестве ориентира (в настоящее время это Франция, Италия, Греция, Испания и Португалия). Кроме того, по словам г-на Эмина, были определены минимальные критерии соответствия товара для снижения рисков качества и стали регулярно проводиться сравнения стоимости закупок по всей стране.
Такой подход ценообразования увеличил прозрачность в отрасли, вследствие чего цены на фармацевтику начали стремительно падать. В дополнение к этому государство снизило налог на добавленную стоимость (НДС) по фармацевтической продукции с 18% до 8%. Немаловажным фактором в снижении цен стало и усиление позиций схемы государственного страхования как единственного покупателя на рынке.


Результаты
Успехи Турции за последние 10 лет действительно поражают. Показатели младенческой смертности, материнской смертности и ожидаемая продолжительность жизни при рождаемости значительно улучшились. В 2000 году коэффициент младенческой смертности достигал 43%, она снизилась до 13,1% в 2009 году. Если уровень материнской смертности составлял 70 на 100 000 рожденных живыми в 2000 году, то данный показатель снизился до 18,4 в 2009 году. Ожидаемая продолжительность жизни также возросла с 71 в 2000 году до 73,8 в 2009 году.
По результатам опроса населения, проведенного «Турецким институтом статистики» (Turkish Statistical Institute) с целью выявления степени удовлетворенности пациентов, в 2003 этот показатель составил 39,5%, тогда как в 2010 году - порядка 73%. А результаты исследования, проведенного OECD совместно со Всемирным Банком в 2008 году относительно удовлетворенности на селения услугами первой медицинской помощи в 81 области, продемонстрировали, что во всех аспектах почти исчез промежуток в значениях между Турцией и другими европейскими странами. Примечательно, что увеличилось удовлетворение по многим аспектам и в областях, которые еще не приняли новую систему семейного врача, тогда как в 23 областях, внедривших эту систему, значения удовлетворённости приблизились к европейским стандартам.
Как отмечено было выше, международное признание достижений медицины Турции проявилось в развитии медицинского туризма. Так, если в 2008 году их количество составляло 74 тыс. человек, то в 2012-м уже 270 тыс. При этом, доля государственных медицинских учреждений, как более консервативных игроков, за этот период выросла с 24% до 31%, что демонстрирует рост их конкурентоспособности.
Казахстан последние несколько лет, несмотря на многие противоречия, повторяет этот путь. Хочется надеяться, что у нас все получится и медицинский туризм будет также измеряться сотнями тысяч человек.

Оценить:

  • Актуальность
  • Глубина

Похожие статьи

1. «Агентская проблема» или корпоративное управление
2. Турецкий прорыв
3. Взгляд с двух сторон
4. Больницу на фондовую биржу: кто быстрее?
5. Система сбалансированных показателей


Комментарии

0 пользователей оставили 0 комментариев