Рынок МИС-ов 2020: ПАКС-ы, ЛИС-ы и цифровое рабство

Марат Каирленов, кэн, 
Ниязбек Бектембаев

Медицинские информационные системы (МИС) становятся полноценной «нервной системы здравоохранения», без нормальной работы которых страна может остаться без медуслуг. В этой связи, представляем вашему вниманию анализ перспектив и проблем развития рынка МИС-ов. 

Насколько вырос рынок МИС-ов?

Как показал наш анализ, объем рынка МИС-ов по госсектору за 2019 г. по суммам заключенных договоров составил 4,1 млрд тг или $10,8 млн. В частном секторе работает примерно ¼ медработников отрасли, и их расходы на МИС можно оценить в 1 млрд тг. Однако надо понимать, что частные медорганизации, как правило, более лучшие переговорщики по сравнению с государственными. Поэтому 1 млрд тенге – это максимальный объем расходов на МИС-ы со стороны частного сектора. Как следствие, рынок МИС-ов в целом составил до 5,1 млрд  тг или $13,3 млн[1]. 

Рост рынка можно оценить по темпам роста госсектора и по вкладам различных факторов. С одной стороны, мы видим, что по объему расходов в тенге рынок вырос на 6,5%, а по штату заказчиков на 4,9% до 305,6 тыс. человек. 

С другой стороны, если учесть такие факторы как - рост проникновения МИС-ов в сельские медучреждения и прирост пользователей МИС-ов частных медорганизаций - потенциальных подрядчиков по ГОБМП / ОСМС, то рост рынка МИС-ов по количеству пользователей можно оценить за 2019 г. на уровне 15,3% (см. врезку 1). 

Врезка 1. Насколько вырос рынок МИС-ов в пользователях в 2019 г.?  С одной стороны, по госсектору можно отметить, что количество госмедучреждений имеющих договора по МИС-ам, выросло лишь на 2 заказчика до 681. С другой, происходит рост проникновения МИС-ов в сельские медучреждения, который не входит в 4,9%. Речь идет об установке МИС-ов во врачебные амбулатории (ВА), филиалы, фельдшерско-акушерские пункты (ФАП-ы) и медпункты (МП), которые, как правило, входят в состав центральных районных больниц (ЦРБ). Согласно нашим опросам, самые относительно малообеспеченные МИС-ами подразделения медорганизаций – это МП с показателем в 80% (рис. 1). Весьма неплохой результат, однако оценку охвата в зависимости от вида медорганизации дали лишь примерно ¼ респондентов, что довольно мало и наводит на мысль о нежелании остальных респондентов раскрывать необеспеченность МИС-ами в своих подразделениях. Как следствие, обеспеченность ВА, ФАП-ми и МП в целом по ЦРБ можно оценить на уровне 50%. В целом, как мы полагаем, это дало дополнительно примерно 3,2% прироста пользователей МИС-ми. Таким образом, рост пользователей МИС-ми в госсекторе можно оценить на уровне 8,1%.  Согласно учету прироста пользователей МИС-ми в частных медорганизациях за 2019 г., можно отметить, что оно достаточно существенное. Так, количество частных медорганизаций, включенных в «Базу данных субъектов здравоохранения, претендующих на оказание медицинских услуг в рамках ГОБМП и ОСМС» (далее База – прим. ред), а значит, внедривших МИС-ы, за 2019 г. выросло в 1,5 раза. Но с учетом того, что 80% частных медцентров – это малые, а еще 13% средние предприятия, то количество сотрудников в частных медцентрах – потенциальных подрядчиках ГОБМП / ОСМС выросло на 27%. Это дает прирост совокупного количества пользователей на 7,2%.  Таким образом, прирост пользователей МИС-ми в государственном и частном секторах можно оценить на уровне 15,3%. Более «скромный» рост рынка по суммам договоров в госсекторе связан с активной борьбой за рынок, в том числе за счет ценового демпинга. Так, активно нарастила долю МИС «Дамумед», которая относится к средней ценовой категории. Кроме того, поставщики МИС-ов нередко предлагают медучреждениям «безлимит» по подключениям с большим количеством пользователей, например 150 и более.  Рассматривая перспективы рынка в текущем году, мы предполагаем, что количество пользователей может вырасти еще примерно на 3-5% в частном секторе. В госсекторе можно ожидать внедрение МИС-ов во второй половине «сельского сегмента», что даст еще порядка 3%. Таким образом, рост рынка МИС-ов по количеству пользователей реален на уровне 6-8% без учета возможных значимых сокращений в госсекторе. В целом, надо полагать, что в текущем году мы увидим максимальное количество пользователей МИС-ов.

В 2020 г. все большую роль в развитии рынка будет играть расширение функционала МИС-ов в различных сегментах.

Анализируя рынок МИС-ов в нашей стране, можно  на сегодня выделить 5 достаточно четких его сегментов (рис. 2). При этом, три из них (ЭМК, ЛИС-ы и PACS) достаточно тесно переплетены, а еще два (ИС «Скорой помощи» и «Центров крови») представляют собой достаточно обособленные сегменты.

Электронные медкарты 

Необходимо отметить, что внедряемые в наших медучреждениях МИС-ы по своему функционалу характеризуются, прежде всего, как Электронные медкарты (ЭМК). В них можно вести учет пациентов, истории их болезней, они интегрированы с бухгалтерскими системами (1С и др.) и информационными системами плательщиков, в нашем случае это ФСМС и т.д. В современных зарубежных ЭМК уже включен расширенный функционал систем поддержки принятия клинических решений (СППКР), но у нас он в зачаточном состоянии. Уже к ЭМК идет подключение лабораторных информационных систем (ЛИС-ов), программ для работы с медизображениями PACS (Picture Archiving & Communication System) и др. В  большинстве ЭМК сегодня нередко подключены сильно «усеченные» версии ЛИС-ов, а PACS – это больше исключение из правил. В целом, ЭМК – это основа МИС. Ее предлагают на нашем рынке свыше двух десятков видов, и объем данного сегмента по госмедучреждениям составляет 3,1 млрд тг. За прошлый год он продемонстрировал рост на 7%, но за счет роста количества пользователей, а не цены. Так, расходы на все МИС на одного сотрудника в 2019 г. по сравнению с 2018 г. выросли на 1,5% – до 13,4 тыс. тг за год. В этом году можно ожидать той же ситуации, и, соответственно, рост будет примерно таким же или немного ниже. 

Лабораторные информационные системы (ЛИС) 

Рынок ЛИС-ов  условно состоит из двух сегментов: специализированные ЛИС-ы для крупных лабораторий и их более упрощенные версии, которые поставляются в комплекте с МИС-ми.

В части специализированных ЛИС в госсегменте можно идентифицировать в договорах закупок за 2019 г. две ЛИС - "K-lab" и "Ариадна". Вместе с тем  ранее выделявшаяся ЛИС "i-LIS" уже не поставляется, как минимум, теми поставщиками, которые  поставляли её до 2019 г. Данный сегмент эксперты оценивают [2] примерно в 250-300 более-менее крупных лабораторий по стране. Крупнейшим игроком здесь выступает "K-lab". Среди опрошенных медучреждений 1/3 отметила использование именно данной ЛИС.

Однако основной прирост игроки ожидают в сегменте «встроенных» в МИС-ы ЛИС-ов. По мнению директора компании ИП «Profit» (МИС «Надежда») Антона Юсичева, у данного сегмента огромный потенциал, однако его рост будет зависеть от финансирования медорганизаций. Новые игроки будут заходить, пока есть возможность и рынок ЛИС не ограничен жесткими требованиями от МЗ. По его мнению, в 2020 г. рынок ЛИС вырастет, и его рост может варьироваться от 3 до 30 раз. Причиной такого разрыва в прогнозах  эксперт связывает с несколькими факторами:

- приходом ОСМС к поликлиникам, где ежедневно в систему будет поступать большой поток анализов и их понадобится бесперебойно отправлять. Загружать все оказанные пациенту услуги в ЕПС вручную нереально, что создаст необходимость в автоматизации этих процессов;

- крупные поставщики МИС-ов имеют свои ЛИС и поставляют их вместе с МИС-ми пока что  бесплатно, однако, когда они сделают их платными и станут выделять как отдельный продукт, рынок ЛИС сильно вырастет.

- устойчивой передачей данных между машиной Скорой помощи и медучреждением / государственными информационными системами, чтобы медработник приехавшей Скорой помощи мог посмотреть историю болезни (ЭМК) больного;

- наличием достаточно развитой СППКР для помощи медработникам принимать медицинские решения во время выезда.

По факту со всем этим и не только имеются проблемы. Например, на наш запрос в МЗ РК о времени доезда Скорой помощи по видам вызовов сообщили, что подобных данных нет. Надо полагать, судя по затраченному времени на предоставление ответа на запрос, этих данных нет и в информационных системах Скорой помощи. 

Относительно прихода на данный сегмент новых игроков, мнения участников рынка разделились. По мнению г-на Юсичева, «новых игроков в ближайшие год-два не будет, так как все станции Скорой помощи уже используют решение от АДИС или КОМЕК-103, на установку которых потрачены немалые деньги». По мнению же исполнительного директора региональной аналитической медицинской системы (РАМС) "KazMedGIS" Ольги Сердюк, «…могут и новые поставщики выйти с готовыми предложениями. Это могут быть системы более технологичные, с широким функционалом и современным подходом». 

МИС центров крови

Представляют собой достаточно изолированный сегмент рынка МИС-ов, поскольку включают в себя не только классическую ЛИС, но и значительную «производственно-логистическую» составляющую, связанную с переработкой крови и выработкой из нее различных продуктов и сопровождением ее использования. На сегодня в данном сегменте представлена одна компания – Инфодонор с продуктами "InfoDonor" и "InfoBlood". По итогам 2019 г., отмечается сильное падение продаж у этой компании в госсекторе на 30% из-за сокращения количества клиентов на 38%. Судя по заключенным договорам, часть их клиентов переходит на различные, в том числе новые для нашего рынка, МИС-ы и ЛИС-ы. Очевидно, этот процесс продолжится, и сегмент будет и далее сокращаться. 

В целом, из 5 сегментов по 2-м (ЛИС и PACS) можно ожидать бурный рост; по ЭМК и Скорой помощи – ближе к стагнации, а по МИС Центров крови – сокращение рынка. Оценивая прирост подключений ЛИС и PACS, можно ожидать, что они «толкнут рынок» на примерно 5%. Таким образом, рост рынка МИС-ов предполагается на уровне 11-13% – до 5,5-5,6 млрд тг. 

Проблемы рынка 

Анализ развития рынка МИС-ов в нашей стране позволяет выделить ряд ключевых проблем.

Прежде всего, можно отметить сильнейшую деградацию качества госуправления (как и по всей госслужбе), что все более дорого обходится развитию МИС-ов и здравоохранению в целом. Одним из последних ярких примеров стала ситуация с попыткой создания очередной государственной информационной системы, так называемого хранилища. Суть в том, что осенью 2019 г. чиновники отключили автоматизированную информационную систему (АИС) «Поликлиника» и «неожиданно» столкнулись с тем, что не могут формировать государственную отраслевую статистику по амбулаторно-поликлинической помощи[6]. Выходом для себя (в лице РЦЭЗ) они посчитали создание новой системы, а не  то, чтобы дописать несколько граф в текущие информационные системы. Разница в этих двух вариантах решений не только в ненужных затратах тысяч трудочасов разработчиков МИС-ов и регулярных затратах миллионов трудочасов медработников, но и в бессмысленном дублировании данных в различных системах МЗ РК / ФСМС. Проблема в том, что сотрудники РЦЭЗ «не разобрались», что практически все необходимые им данные уже есть в их системах. 

Стоит отметить, что РЦЭЗ и создавался для решения подобных вопросов со штатом, в разы превышающем штат всего Минздрава, и миллиардными бюджетами. В итоге, разработчики МИС-ов вынуждены большую часть своего времени и ресурсов тратить не на развитие полезного функционала МИС-ов, как, например, КСППР, телемедицину и др., а на удовлетворение «хотелок» слабоквалифицированных чиновников или на «отбивание» от них. Поэтому остро встает вопрос реорганизации и повышения профессионального уровня РЦЭЗ-а. 

Врезка 2. Что мешает внедрению МИС-ов в сельской местности?  По мнению опрошенных нами респондентов, наиболее важной проблемой названо плохое качество интернета или его полное отсутствие (рис. 3). Этот фактор отметили почти половина респондентов со средним балом в 3,7.  Следующим фактором отмечается отсутствие компьютеров и оргтехники или их устаревание. Этот фактор отметила 1/3 респондентов со средним балом в 3,3.  Замыкает топ-3 факторов со значительным отставанием –  отсутствие дополнительных денежных средств у медучреждений. Его отметили 18% респондентов со средним баллом в 2,95.

Вторую системную проблему можно назвать как «несвобода медучреждений» в выборе МИС-ов и, в целом, решения по цифровизации. Проблема здесь на двух уровнях. С одной стороны, как показывает наш анализ, подавляющее большинство решений по покупке МИС-ов принимается на уровне областного руководства – заместителями акимов областей, курирующих социальную сферу. В итоге, выбор делается в пользу одного решения для всей области, без учета специфики медучреждений. Очевидно, что в условиях ускоренного внедрения МИС-ов это было в основном оправдано, но сейчас логично отходить от этого. Медучреждения должны сами выбирать себе МИС, лишь бы она была интегрирована с государственными информационными системами.

С другой стороны, по мнению директора ТОО «ЦИТ «Даму» Натальи Киль, сдерживающими факторами цифровизации здравоохранения являются отсутствие финансовых ресурсов и боязнь нецелевого использования госсредств  медучреждениями. Решить эту проблему можно включением в тарифы на медуслуги расходов на IT. Это позволит медучреждениям решать наиболее актуальные для них задачи по цифровизации. Для кого-то это будет закупка самого продвинутого программного обеспечения (например, для машинной читки медизображений и т.д.), для кого-то –  решение  инфраструктурных  ограничений (наличие компьютеров, интернета, внутренние сети) или аутсорсинг администрирования компьютерных сетей.

Однако, по словам исполнительного директора региональной аналитической медицинской системы (РАМС) "KazMedGIS" Ольги Сердюк, «…эту идею не поддержал ФОМС. Они считают, что в тарифе не должно быть деления на статьи расходов. Медорганизация должна сама определять, на что тратить заработанные средства». 

- Обязать медицинские организации перейти к закупу МИС-ов (из перечня, соответствующего  базовым требованиям) медицинскими организациями конкурентными способами, а не способом "из одного источника";
- Запустить сервисы для централизованного сбора медицинской информации (в идеале ЭПЗ, но если с ним есть проблемы – дать всем МИС-ам возможность получать данные из всех имеющихся порталов МЗ как по стационарному, так и по амбулаторному профилю);
- Устранить МИО (местные исполнительные органы – прим. ред.) из процесса выбора МИС-ов, обозначить неприемлемость централизованного, спущенного "сверху" решения по закупу той или иной МИС;
- Привести всю необходимую нормативку по электронному здравоохранению в порядок (актуальность, полнота, соответствие принципам профессионализма и конкуренции).

Врезка 3. Рынок МИС-ов по регионам страны и видам медучреждений Рассматривая внедрение МИС-ов в различных регионах страны, мы исходили из данных договоров госзакупок и базы субъектов здравоохранения, претендующих на оказание медицинских услуг в рамках ГОБМП и в системе ОСМС[7] по состоянию на 29.01.2020 г. Общий охват МИС-ми государственных медучреждений, по итогам 2019 г., составил 82,2%. Самой обеспеченной областью стало ЗКО с охватом в 92,3% (рис. 4). Самым малообеспеченным  МИС-ми регионом стала Актюбинская область с показателем лишь в 33,3%; также проблемы наблюдаются в столице – 69,4%. Оставшиеся 17,8% госмедорганизаций нашей страны в 2019 г. не внедрили МИСы или были вынуждены приостановить их использование. Так,  лишь в 5 областях отмечен прирост количества медучреждений, внедривших МИС-ы – ЗКО +8,8%, Кызылординская +3,7%, Алматинская +31,8%, Мангистауская +7,7% и + 105% в Костанайской области. В Павлодарской области ситуация не изменилась, а в остальных отмечено снижение на 2,9% по столице и 21% в Актюбинской области. С точки зрения расходов на МИС на 1 сотрудника по регионам, то этот показатель колеблется более чем в три раза (рис. 5). Самые низкие расходы на МИС-ы в Актюбинской области, где все госмедорганизации используют только 1 МИС и 78,6% из них установили КМИС "Dmed". Однако МИС установлены лишь у 32,6% госмедорганизаций. По этой причине средняя цена МИС в этой области после полного их внедрения  может увеличиться. Самая дорогая средняя цена МИС на 1 сотрудника была установлена в Жамбылской области, где основную долю занимают КМИС "Dmed", МИС "ELSI Med", Медицинская сигнализация SOS, ИС "InfoDonor". С точки зрения выбора МИС-ов по различным видам медучреждений, можно отметить, что, как и в прошлом году, крупнейшие игроки рынка МИС-ов внедрены почти во всех разновидностях медучреждений (рис. 6). Их основными клиентами являются поликлиники, больницы, диспансеры. Однако некоторые медучреждения требуют специализированные МИС-ы с иными функциями. Например, 66,7% центров крови используют ИС "InfoDonor" параллельно с КМИС "Dmed" или РАМС "KazMedGIS". Также и станции Скорой медпомощи в большинстве (82,4%) используют ПК "АДИС" и ПК "КОМЕК".