«Для менеджеров, предпринимателей и инвесторов в медицине»

Три пути телемедицины…

Марат Каирленов, к.э.н.

2020 год можно назвать прорывным для телемедицины в нашей стране. В условиях коронакризиса телемедицинские приложения для консультаций «врач-пациент» запустили целый ряд групп игроков. Это несет возможности огромных изменений на рынке медуслуг.

К 2020 году наше здравоохранение подошло с проектами по телемедицине, которые «крутились» вокруг консультаций «врач-врач» в виде телемедицинских консилиумов или дистанционной читки по функциональной диагностике (рентген, ЭКГ и др[1].). Эти проекты шли, по сути, в дополнение к функционалу медицинских информационных систем (МИС).

Коронакризис резко изменил ситуацию. В условиях карантинов и в целом резко возросших рисков внутрибольничных заражений, телемедицинские услуги в формате «врач-пациент» стали, по сути, единственной альтернативой для получения и оказания медконсультаций. Как демонстрирует наш опрос медицинских организаций (см. врезку 1), они используют различный функционал телемедицины и достаточно часто (см. рис. 1). Так, наиболее используемым выступает дистанционная читка по функциональной диагностике – её в среднем используют почти через день (43% рабочих дней в году). Затем идут диагностика и назначение лечения, первичные приемы и предварительные диагнозы, которые используются примерно раз в неделю, и завершают рейтинг консилиумы, которые используются примерно пару раз в месяц.

Таблица 1. Частота использования различного функционала телемедицинских услуг вашей МИС за январь-август 2020 г., доля рабочих дней в году
Функционалы Сёла Города В целом
Дистанционная читка по функциональной диагностике 41% 58% 43%
Диагностика и назначение лечения 24% 23% 26%
Первичные приемы и предварительные диагнозы 16% 19% 19%
Медицинские консилиумы 2% 12% 9%

Надо полагать, что использование телемедицины будет нарастать, поскольку она воспринимается как обязательное условие для работы системы здравоохранения в условиях пандемий и снижения угрозы внутрибольничных заражений как для городских, так и сельских медорганизаций (см. таблицу 2). Также можно отметить, что если для городских медорганизаций более ценна в телемедицине возможность привлекать различные категории медработников, то для сельских – транспортная доступность, что весьма логично.
 
Таблица 2. Основные преимущества реализации телемедицинских проектов в РК
Преимущества телемедицины Сёла Города В целом
Обязательное условие для работы системы здравоохранения в условиях пандемий 4,58 4,37 4,30
Снижение угрозы внутрибольничных заражений 4,25 4,32 4,29
Возможность привлечения различных категорий медработников 3,87 4,05 3,91
Потери времени в очередях 4,00 4,00 3,90
Сокращение транспортных расходов (чтобы доехать до медорганизации) 4,20 3,75 3,86
Сокращение требуемых площадей для медорганизации и т.д. 3,62 3,57 3,54
Сокращение ненужных посещений пациентов 3,39 3,63 3,54
Сокращение стоимости медуслуг 3,65 3,08 3,39

Рассматривая развитие телемедицины с точки зрения поставщиков решений, то в этом году можно отметить проекты трех групп игроков – разработчиков МИС-ов, услуг поиска («агрегаторов») врачей, а также новых для отрасли игроков – телекоммуникационных компаний. С точки зрения оплаты данных услуг можно разделить их на коммерческие - оплачиваемые пациентом и по госзаказу (поставщиков МИС-ов), т.е. в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и обязательного социального медстрахования (ГОБМП / ОСМС).

Рассматривая частный сегмент телемедицинских услуг можно отметить, что в этом сегменте две группы игроков - «агрегаторы врачей и/или медорганизаций» и телекоммуникационные компании. Так «агрегаторы», в условиях карантинов, стали дополнять свои сервисы возможностью онлайн-консультаций. Такие услуги, например, продвигают Медэлемент, 103.kz, doc.online и др. Исходя из того, что «агрегаторы» формируют всё больший пул пациентов и имеют выход на врачей и медорганизации, аптеки, они вероятно будут развивать проекты со страховыми компаниями по развитию «телемедицинского страхования». Как отметил генеральный директор ТОО «Медэлемент» Виталий Ермоленко, подобные проекты их компания уже реализует и ведет работу со страховыми компаниями. «Возможности использования функционала сервисов (поиска врачей и медорганизаций – прим. ред.) в направлении развития телемедицинского страхования очевидны: предоставление различных скидок при покрытии расходов на оплату приема врача, покупку лекарств, оплату клинико-лабораторных услуг, диагностических центров и т.д».


В свою очередь, игроки рынка добровольного медицинского страхования (далее - ДМС), отмечая ориентированность на интеграцию возможностей телемедицины в свои пакеты, достаточно осторожны в прогнозах. Например, заместитель председателя правления АО СК «Jysan Garant» Нуржан Есимханов отмечает, что «в 2020-2021 гг. возможно компании-лидеры страхового рынка по ДМС будут включать данную услугу в свои типовые программы». Председатель правления АО «Нефтяная страховая компания» Аскар Рустанов отметил, что их компания еще в 2015 г. была первопроходцем на рынке с запуском продукта «Онлайн доктор» и сейчас у них есть собственная услуга по дистанционному получению консультаций в рамках программ страхования на случай болезни, но отмечает, что онлайн консультации должны дополнять приемы в клиниках. Однако Председатель правления АО СК «Nomad Insurance» 
Даурен Иманжанов отметил, что «Многие страховые компании в эпоху «до» пандемии пытались вводить данные программы, делали очень привлекательные цены, но должного образа такие программы не получили. Мы со своей стороны в данный момент разрабатываем системный подход в развитие телемедицинских услуг и в ближайшее время предоставим очень интересные проекты рынку потребителей услуг ДМС». Стоит отметить, что в январе текущего года на IPO в США вышла компания 1Life Healthcare, известной своим брендом One Medical, которая предлагает услуги телемедицины и очных посещений – у нее ¾ посещений это телеконсультации и лишь ¼ это посещение физических отделений[2]. Причем 5 лет назад доля телеконсультаций составляла лишь 47% и за 5 лет их количество выросло в 8,4 раза, а оффлайновых посещений лишь в 2,5 раза. С момента размещения акций стоимость компании выросла на 60% почти до $4 млрд. Конечно, у нас не США с их бешенным темпом жизни, но вполне очевидно, что мы будем идти в том же направлении.

Несколько с другим подходом на рынок телемедицинских услуг вышли оба игрока сотовой связи в стране - K-Cell (в т.ч. Activ) и Beeline. Они включили возможность получения онлайн-консультаций в свои тарифные планы. Причем K-Cell предлагает преимущественно услуги консультаций терапевтов, а Beeline - услуги узких специалистов. Стоит отметить, что цену за доступ к телемедицинским консультациям K-Cell установил достаточно демократичную – порядка 800 тг. в месяц, т.е. 9,6 тыс. тг. в год. На фоне того, что страховки по добровольному медстрахованию в среднем стоят примерно в 10 раз дороже, то цена достаточно привлекательна.

В сегменте «госзаказа» также реализуются мощные проекты по развитию телемедицины. По словам генерального директора ТОО ЦИТ «Даму» Натальи Киль «… телеконсультации в виде звонков знакомым врачам по телефону, через мессенджеры широко использовались значительной частью населения и раньше, но на свой страх и риск. В сентябрьских приказах Минздрава прошлого года по ОСМС были заложены все необходимые механизмы, чтобы получить оплату от ФСМС за дистанционные услуги (консультации и вторые читки). Нами с Карагандинским управлением здравоохранения, это регион, где всегда идет апробация наших новых подходов, была организована виртуальная поликлиника и виртуальный колл-центр. Медрегистраторы были объединены в виртуальную сеть и могли записывать на прием к участковым врачам на онлайн консультации. В нашем мобильном приложении также была внедрена возможность записаться на дистанционную консультацию. Врачи общей практики (ВОП), которые находились дома из-за закрытия поликлиник, болезней оказывали телеконсультации по телефону и мессенджерам. Для узких специалистов были созданы условия для работы в одной из гостиниц и, используя нашу МИС, имея доступ к электронным медкартам пациентов, вели дистанционный прием, давали рекомендации, маршрутизировали пациентов между собой при необходимости дополнительных консультаций. Ведь для хронических больных большей проблемой нередко оказывался не Ковид, а свои основные хронические заболевания. Телеконсультации позволили не только корректировать лечение, но и сама возможность их получения, улучшала психологическое состояние. Буквально за 2 недели было оказано порядка 40 тыс. телеконсультаций. Примерно половина из которых была оказана врачами общей практики и вторая половина узкими специалистами. В июле мы внедрили сервис видеоконсультаций, встроенный в наше мобильное приложение и МИС. За июль-сентябрь через мобильное приложение было оказано около 9 тыс. видеотелеконсультаций. Я думаю этот сервис будет развиваться и далее и за виртуальными клиниками будущее». Стоит отметить, что всего телемедицинских консультаций по итогам января-августа зарегистрировано порядка 0,5 млн. штук.

Перспективы развития телемедицины

Рассматривая оценки экспертов о перспективах развития, можно выделить две точки зрения – консервативную и оптимистичную. Так, по мнению г-на Ермоленко «Пройдет еще 5-10 лет прежде чем телемедицина займет значимое место в оказании медуслуг в стране. Причина в неготовности базы – и материально-технической, и кадровой. Если не брать столицу и Алматы, то я не вижу большую часть медиков, оказывающих телемедицинские услуги. Кадры совершенно не готовы не только в части знания компьютерных технологий, но и медицинских знаний.

Телемедицина снимет, конечно, некоторый пул обращений – получение справок, возможно повторные визиты, чтобы донести результаты анализов до врача и получить диагноз, диспансерное наблюдение. Эти вопросы будут уходить в телемедицину, но это будет плавный процесс. Рывков в 10%, 30% не будет. Хорошо, если телемедицина в ближайшие 2-3 года возьмет на себя около 5% посещений. Если исходить из того, что у нас в год 120 млн. медицинских инцидентов, то телемедицина может взять на себя порядка 6 млн. посещений, что будет очень хорошо». 


Схожей точки зрения придерживается и руководитель корпоративных коммуникаций АО «K-Cell» Шарип Алниязов. Он отметил, что международный опыт технологически развитых стран показывает, что «доля телеконсультаций в общем объеме медицинских услуг не превышает 10%. С другой стороны, Казахстан – страна с высоким проникновением смартфонов и доступного интернета (хотя и с неравномерным). Поэтому мы можем говорить о том, что около 1 млн пользователей является нашей потенциальной аудиторией в ближайшие 2-3 года. Однако ещё предстоит значительная работа для того, чтобы показать этой аудитории продукты, научить её пользоваться и не бояться телемедицины как способа следить и решать проблемы со своим здоровьем».

Он также отмечает проблемы медицинской инфраструктуры в стране. «К примеру, мы бы могли включить в mobi Doctor сервис анализа медицинских снимков – КТ, МРТ, УЗИ – возможно с использованием машинного обучения. Технологии в теории доступны. На практике же получение снимков – проблема: в свободном виде, в виде файлов, они недоступны, громоздки, требуют облачного хранения в облачном же медицинском архиве. Желательно чтобы была база снимков с размеченными диагнозами – алгоритмы машинного обучения в данном случае строятся именно на размеченных данных. Таким образом, все томографические аппараты во всех клиниках – государственных и частных – необходимо подключать к «облакам». И не только аппараты, но и всю медицинскую деятельность, всё оборудование, анализы, всю работу врачей оцифровывать на государственном уровне. Это снизит нагрузку на медицинские учреждения, что крайне важно в период пандемии, а также сделает более доступной и эффективной деятельность медицинских специалистов». 

В свою очередь, по мнению г-жи Киль, можно ожидать быстрый рывок «Полагаю, что 20% посещений медорганизаций в ближайшие год-три можно реально перевести в онлайн режим. Тут важен прорыв с признанием валидными данных с медицинских приборов индивидуального пользования, что продвинет мониторинг хронических больных. По различным оценкам, порядка 1/3 населения - хронические больные и они обеспечивают большую часть потребления медуслуг. На основе международного опыта принимаются меры для оптимизации обслуживания данной категории пациентов через внедрение технологий самоменеджмента – программ управления заболеваниями (ПУЗ), чек - листов оценки состояния и т.д. Если врачу будут поступать регулярные объективные показатели пациентов (уровень глюкозы, давления, сатурации крови и т.д.) с медицинских приборов индивидуального пользования, т.е. с помощью телемедицины, то врач сможет вовремя реагировать и не допускать осложнений. Для системы здравоохранения и пациентов это будет огромная экономия ресурсов и повышение качества жизни. Также огромный потенциал перехода в онлайн читки данных с медприборов, в т.ч. интерпретация лабораторных анализов, второе мнение и т.д».

Стоит отметить, что медработники ставят высокие отметки актуальности и реальности целому ряду проектов по телемедицине, что вселяет определенный оптимизм (см. врезку 2).

Что делать?

Рассматривая факторы, сдерживающие развитие телемедицинских услуг, можно отметить, что эксперты выделяют несколько. Можно отметить необходимость разработки определенных правил оказания дистанционных услуг, где будут описаны права и обязанности обеих сторон – врачей и пациентов. Действительно, можно отметить разные точки зрения на то, какие приемы к врачу переводить на дистанционный формат. Так г-жа Киль полагает, что «логично переводить в онлайн формат первичные приемы, там, где можно пренебречь физикальным обследованием и достаточно ознакомиться с данными ЭМК и переговорить с пациентом. Ведь большая часть первичных посещений тратится на получение направлений на обследования, поэтому логично оптимизировать маршрут пациента». В свою очередь по словам г-на Ермоленко «Логичней повторный визит проводить онлайн, поскольку лишь малая часть пациентов может правильно описать расположение и характер боли и т.д., и с учетом качества интернета и используемых девайсов (видеокамер, микрофонов и т.д.), высока вероятность ошибок. В этом плане уже повторные визиты с результатами уточняющих анализов или дальнейший мониторинг пациента можно спокойно проводить онлайн. Первичный прием через телемедицинские приложения логичен лишь когда нет другого выбора».

Кроме того, по мнению г-на Ермоленко «чтобы продвинуть телемедицину логично решать две основные проблемы. Тактическую – это качество интернета, оно даже в городах очень плохое, не говоря о сельских районах. И стратегическую – мотивацию врачей, чтобы за профессию врача и медработника держались. Тогда медработники будут повышать и свою квалификацию, и качество медуслуг - и онлайн, и оффлайн».
По мнению медработников, основными сдерживающими факторами развития телемедицины выступают низкое качество интернета, стоимость хранения записей и отсутствие алгоритмов оказания телемедицинских услуг (таблица 3). При этом, по мнению сельских медорганизаций, на втором и третьем местах находятся такие факторы, как разделение в тарифах на медуслуги читки и подключение аппарата к пациенту, низкая стоимость телемедицинских консультаций.

Стоит отметить, что данные ограничения представляются не столь серьезными. Например, в части наличия и качества интернета г-н Алниязов отметил, что «В данный момент Kcell совместно с другими мобильными операторами реализует проект «250+», в рамках которого до конца текущего года к широкополосному мобильному интернету будут подключены около тысячи сельских населенных пунктов. Это даст возможность сельским жителям полноценно пользоваться услугами телемедицины, как раз там, где это порой нужнее всего – в отдалении от больших городов и центров. Телемедицина – один из социально значимых продуктов, который будет доступен для населения сельских районов при реализации данного проекта».

В части расходов на хранение видеозаписей телемедицинских консультаций, эксперты говорят о том, что в этом нет необходимости. Ведь сейчас же не делаются видеозаписи очных / оффлайновых приемов пациентов, тогда зачем хранить видеозаписи телеконсультаций? Достаточно записей врача в ЭМК по итогам телеконсультации.

Также не представляется непреодолимым вопрос разработки алгоритмов оказания телемедицинских услуг, на фоне 0,5 млн. проведенных телеконсультаций и в целом, быстрого накопления опыта и понимания.

Гораздо сложнее вопрос с мотивацией медработников. Здесь вопрос в дополнительных 1,5 млрд. долларах. На фоне экономического кризиса и признаков серьезной «пробуксовки» реформы ОСМС, этот вопрос решать будет очень не просто. Но будем надеяться, что телемедицину он не остановит.

Таблица 3. Ключевые проблемы для развития телемедицины в РК
Факторы Сёла Города В целом
Низкое качество интернета как у медорганизаций, так и населения 2,21 1,84 1,99
Стоимость хранения записей телеконсультаций очень высока 1,91 1,75 1,86
Отсутствуют алгоритмы оказания телемедицинских услуг – опросники (что спрашивать у пациентов?) и др. 1,92 1,72 1,83
Низкая стоимость телемедицинских консультаций - в 2 раза ниже очных / обычных консультаций 2,00 1,69 1,81
Необходимо разделение в тарифах на медуслуги – выделить описание / читку по функциональной диагностике (с определенной диверсификацией по видам) и отдельно, собственно подключение аппарата для диагностики 2,13 1,42 1,73
Мобильных медаппаратов и стандартов передачи данных у них очень много
1,77 1,41 1,60

Врезка 1. Характеристика респондентов-медорганизаций

В исследовании участвовали 102 медорганизации, из которых 7,8% - частные (рис. 1). Львиную долю анкет заполняли топ-менеджеры – 52,9% и 1/3 специалисты (рис. 2). В разбивке по штатной численности респондентов больше всего приняли участие в анкетировании медорганизации со штатом от 100 до 500 чел. – 56,9% и еще 31,4% пришлось на крупные медорганизации со штатом свыше 500 человек. По видам медорганизаций традиционно первые и вторые места по количеству участников в опросе занимают больницы – 43,1% и поликлиники 17,6% (рис. 4)
Среди регионов наиболее активное участие в опросе приняли медорганизации Восточно-Казахстанской и Северо-Казахстанской областей - по 12,7% каждая, а самый низкий интерес со стороны медорганизаций г. Шымкент – 1%.