Марат Кирленов, к.э.н.

Опубликованный проект нового Налогового кодекса[1] на фоне предыдущих «инноваций» Комитета госдоходов по трактовке понятия медицинских услуг[2] обозначил изменение подходов к налогообложению медорганизаций даже не со времен первого Налогового кодекса, а с середины 1990-х годов[3]. В этой связи, наше издание провело опрос среди медорганизаций по оценке влияния «инноваций» налоговиков на отрасль и общество в целом.

Всего в опросе приняли участие 208 субъектов, из которых 96% представляют частные медорганизации. По размеру бизнеса это преимущественно (49%) средние компании (штат от 11 до 250 человек). 57% анкет рассмотрен на уровне топ-менеджеров или непосредственно владельцами бизнеса. Подробнее профиль респондентов представлен во Врезке 1.

Количество медорганизаций с правом на льготы по КПН

Рассматривая, какая часть респондентов пользуется текущей льготой по 100%-му освобождению от уплаты КПН организаций, оказывающих услуги в форме медицинской помощи согласно статье 290 Налогового кодекса РК от 25.12.2017 г[4]., отметим, что таковых порядка 78% опрошенных (см. рис. 4). При этом у крупных и средних игроков этот показатель составляет 83-84%, а у малых 61%.

Осведомлены ли медорганизации о нововведениях нового Налогового Кодекса?

Рассматривая изменения, предлагаемые в новом НК в части налогообложения медуслуг, можно отметить 2 основных. Прежде всего это то, что согласно п.2 статьи 7 под льготу по КПН теперь не подпадают организации, у которых нет лицензии на осуществление медицинской деятельности, ранее имеющие такое право. И кроме того, согласно новому НК и разъяснений КГД МФ РК, под льготы по КПН и НДС теперь подпадают только те организации, которые оказывают весь «комплекс» медуслуг (ст. 1 п. 179 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения^[5]», далее - Кодекса), а не осуществляющие отдельные виды медицинской деятельности (ст. 64).

Респонденты отметили, что об исключении льгот по КПН на медуслуги, не требующих лицензии, не знали 36% из числа опрошенных (см. рис. 5). В разрезе субъектов бизнеса самыми осведомленными выступают представители крупных медорганизаций - 75%, а среди средних и малых компаний - существенно ниже, на уровне 59-61%. В части информированности об угрозе выпадения из льготной категории медорганизаций, не оказывающих весь «комплекс» медуслуг - «в теме» в среднем 45% (см. рис. 6). Причем среди организаций крупного бизнеса самый высокий уровень осведомленности - 67%, среднего - 53%, малого - менее половины и составил лишь 47%.

Сколько респондентов попадет под новую трактовку КГД?

Рассматривая на какую часть медбизнеса окажут влияние предлагаемые изменения в НК, можно отметить, что 90% респондентов оказывают медуслуги, требующие лицензии (см. рис. 7). По доле продаж медицинских услуг самообратившимся пациентам, т.е. без направления врача, у 37% респондентов такая доля составляет до 30%, а у почти 39% - превышает половину продаж и почти у ¼ - в пределах 30,1-50% (см. рис. 8).

В разрезе размерности бизнеса данный показатель достаточно сильно дифференцирован. Так, если у 28% малого бизнеса доля продаж медуслуг самообратившимся пациентам на минимальном уровне, то у среднего и крупного это уже 40-42%, т.е. порядка полутора раз выше. В свою очередь, доля продаж медуслуг самообратившимся пациентам на высоком уровне, т.е. выше половины, в малом бизнесе достигает 47% против 29-39% у крупного и среднего.

В целом оценивая влияние изменений нового НК и трактовки КГД МФ РК Кодекса на получение налоговых льгот, 83% респондентов отмечают, что они лишатся текущих преференций (см. рис. 9). По размеру бизнесов, в числе наиболее уязвимых средние - у них могут лишиться льгот 92% игроков, среди малых - 82% и самый низкий у крупных -67%.

Чем новеллы грозят медорганизациям?

Оценку влияния отмены налоговых льгот для медорганизаций мы попросили респондентов просчитать через следующие маркеры: перспективы вложения инвестиций в свой бизнес, сохранение штата сотрудников, инвестиционную привлекательность услуги и возможность компенсировать рост расходов за счет дополнительного повышения цен.

В части инвестиций отмена льгот по налогам приведет к их сокращению у 81% медорганизаций (см. рис. 10). Причем чуть менее ¼ респондентов полагают, что для них станет вопрос выхода из медицинского бизнеса. Также можно отметить, что 12,6% респондентов не думают менять инвестиционные планы, а 6,8% вообще ориентированы наращивать инвестиции при отмене налоговых льгот.

В зависимости от размеров бизнеса можно отметить определенные различия в прогнозах развития. Более всего на инвестиционную активность изменение налогового законодательства окажет на средний (86%) и малый (79%) бизнес и в чуть меньшей степени для крупного (71%). Однако есть нюансы. Так, например, если 46% малого бизнеса ожидают сокращение масштабов деятельности, то среди среднего и крупного данные показатели на 1/3 выше, в пределах 61- 63%. В тоже время, выход из бизнеса в связи с отменой налоговых льгот отметили лишь 8% представителей крупного бизнеса, тогда как среди средних игроков показатель в 3 раза выше, на уровне 25%, а среди малого бизнеса почти 1/3 игроков может уйти из медицинского бизнеса. В свою очередь 8% игроков среднего бизнеса не планируют менять текущие инвестиционные планы против почти двукратно более высокого аналогичного показателя среди малых (14%) и почти трекратного превышения у крупных игроков (21%). Однако ожидания роста инвестиций у всех групп игроков не особо отличается и варьируют в пределах 6-8%.

В части влияния новой налоговой политики на занятость в отрасли, то 83,5% игроков отмечают вероятность необходимости сокращения штата сотрудников (см. рис. 11). При этом 18% вообще предполагают выход из бизнеса.

В разбивке по размерности бизнеса наиболее уязвимыми выступают средние игроки, для которых подобные перспективы развития возможны для 89% респондентов, далее идут малые компании с долей в 79%, а среди крупных медорганизаций -75%. Большая часть игроков ориентирована на сокращение штатов либо перевод их на частичную занятость, но у малых игроков этот показатель составляет 51%, а у крупных и средних – в пределах 67-72%. В части планов по возможному выходу из бизнеса дифференциация намного выше: от 8% среди крупных до вдвое выше среди средних с долей 17% и более чем втрое выше у малых (28%). Планы по увеличению штата имеют в целом 5,3% респондентов, в т.ч. наименьший показатель оптимизма среди средних игроков - лишь 2%, в 2,5 раза выше среди малых (5%) и в 6,5 раза среди крупных (13%).

Оценивая влияние предлагаемых изменений в налоговом законодательстве на инвестиционную привлекательность отрасли, мы спросили респондентов о готовности посоветовать своим друзьям инвестировать в медбизнес РК. 84% респондентов ответили отрицательно (см. рис. 13). Альтернативу компенсировать дополнительные расходы на налоги за счет повышения прайсов на услуги для клиентов 86% респондентов не рассматривают из-за угрозы того, что значимая часть клиентов просто уйдет к конкурентам (см. рис. 14). Действительно, в условиях, когда государство оплачивает за оказанные медуслуги с задержкой в 5 месяцев и наличием проблем со сбалансированностью государственного бюджета в целом, надеяться на серьезное повышение тарифов в рамках ГОБМП / ОСМС не приходится. В части предоставления платных медуслуг непосредственно гражданам необходимо учитывать, что медорганизации вынуждены повышать цены вслед за инфляцией, чтобы компенсировать свои возрастающие расходы. Повышать цены сверх текущей инфляции будет очень непросто в реалиях отечественной экономики. Эксперты Всемирного банка по итогам 1-го полугодия 2024 г. отмечают снижение темпов роста доходов населения на фоне сокращения темпов роста экономики страны в 1,5 раза (с 5,3% до 3,5%)[6].
В части оценок сокращения налоговых льгот по КПН и НДС для медицинской деятельности, на размер налоговых сборов с медорганизаций, то мнение респондентов разделились примерно поровну. Так, ровно половина игроков отметила, что существенного увеличения налоговых сборов с медорганизаций не произойдет, так как медорганизации будут дробить бизнес и использовать другие варианты оптимизации налогов (см. рис. 15). В зависимости от размерности бизнеса ожидания представителей малого и крупного по оценке возможного увеличения налоговых сборов или отсутствия подобных опасений имеют схожую точку зрения. По расчетам представителей малого бизнеса, по 49% ожидают равно как рост сборов, так и без увеличения. У респондентов из крупного бизнеса паритет по 48%. Доля неопределившихся игроков составила 2% и 4%, соответственно. Чуть более определеннее высказались представители среднего бизнеса: 52% из них ожидают, что налоговые сборы существенно не вырастут, тогда как 47% предполагают их существенный рост.

В части мер по защите своих отраслевых интересов со стороны представителей медбизнеса мы акцентировали внимание на использовании возможностей публичного обсуждения посредством портала Открытого правительства и предложили перечень альтернативных форм для сохранения налоговых льгот для медорганизаций, которые респонденты бы поддержали. Как показал опрос, уровень вовлеченности в законотворческий процесс составил лишь 48% из числа тех, кто принимал участие в обсуждении проекта НК на портале Открытого правительства. 52% респондентов не воспользовались данной возможностью потенциального влияния на принимаемые властью решения.

На вопрос о формах защиты своих прав по налоговым льготам медорганизации чаще всего отметили подписание открытых писем к руководству страны (Президенту, Премьер-министру, депутатам, и т.д.) - 54% (см. рис. 17). Вторым по упоминаемости способом оказался вариант эмиграции или вывода инвестиций из страны (15%). 14% респондентов более приемлемым рассмотрели также вариант вступления в бизнес-ассоциацию с уплатой членских взносов для системной работы по возврату льгот. Кроме того, в топ-5 вошли меры по принятию участия в итальянской забастовке под условным названием «день без (частной) медицины», которую посчитали приемлемой 9% игроков и 7% полагают возможным принять участие во флэш-мобе.

В разрезе размерности бизнесов можно отметить примерно одинаковые предпочтения по 2 топовым вариантам. Так среди крупных компаний подписание открытых писем к руководству страны поддерживают 50%, а среди малых и того больше - до 56%. Выход в виде эмиграции бизнеса или инвестировании за рубеж выбирают по 14-15% респондентов.

В части вступления медорганизаций в бизнес-ассоциацию для системной работы по защите своих прав удельный вес в предпочтениях игроков колеблется в пределах почти 2 раз: среди малых и средних компаний поддерживают меру 11-13%, а среди крупных - уже 19%. В случае с вариантом итальянской забастовки, то уровень приемлемости варианта колеблется порядка до полутора раз: представители средних и малых компаний отмечали в 9-10% случаях, а крупного - лишь в 6%. Вариант флеш-моба в свою очередь поддержали лишь 5% представителей малого бизнеса, а средние и крупные – почти вдвое чаще (1,8-1,9%).
 

Врезка 1 Респонденты кто? Участие в опросе, несмотря на достаточно сжатые сроки, приняли участие 206 респондентов. Большая часть из них -57% - это владельцы бизнеса или топ-менеджеры, т.е. 1-й руководитель, заместитель руководителя, управляющий директор (см. рис. 1). Чуть более четверти респондентов и 16% это менеджеры среднего звена, т.е. директора департаментов, начальники управлений и заведующие отделами. Они представляют в подавляющей части частные казахстанские медорганизации (95,6%), чуть менее 4% приходится на государственные медорганизации и 1 респондент представил иностранные медорганизации (см. рис. 2). С точки зрения размеров медорганизаций респонденты представляют в большей степени средние компании со штатом от 11 и до 250 сотрудников (см. рис. 3). Примерно одинаковые доли приходятся на малые (чуть менее 28%) и крупные (чуть менее 1/4) организации. При этом, если крупные компании представлены преимущественно просто сотрудниками (60%) и лишь на 21% топ-менеджерами или владельцами бизнеса, то у малых и средних медорганизаций доля топ-менеджеров или владельцев бизнеса составляет 75% и 64%, соответственно.

Открыть ящик Пандоры?

Таким образом лишение налоговых льгот грозит тем, что свыше 80% медорганизаций сократят инвестиции и штат сотрудников, а чуть менее ¼ рассматривают вариант ликвидации бизнеса. Это грозит запуском целого ряда весьма неприятных сценариев как для отрасли, так и для пациентов.

Прежде всего, это сокращение представленности частных медорганизаций в госзаказе (ГОБМП / ОСМС) и на рынке в целом, что чревато, с одной стороны, усилением текущих проблем с очередями в поликлиниках. С другой, частным медорганизациям, решившим остаться на рынке, придется существенно повысить цены на свои услуги, чтобы покрыть расходы на налоги, да и конкуренции на рынке станет меньше. В итоге, мы получим рост очередей в медорганизациях, работающих по госзаказу и фактов самолечения пациентов, не дождавшихся своей очереди в государственных медорганизациях и не имеющих возможности оплачивать услуги частных по новым прайсам. Очевидно, что новеллы налоговиков не вызовут рост качества медуслуг и не снизят социальной напряженности в обществе в целом.

Провал планов по обновлению инфраструктуры и оборудования в отрасли. В Национальном плане развития РК до 2029 г. (версия 2) приводятся данные об уровне износа объектов здравоохранения на 49,3%, а оборудования - 66,3%[7]. В части государственных источников финансирования отрасли можно отметить наличие весьма серьезных проблем. Так, например, министерство финансов сообщило о том, что по итогам первого полугодия текущего года уровень недобора по налогам составил 18,8% или 1,65 трлн. тг[8]. В итоге это определило, что часть обязательств госбюджета не были оплачены в связи «…с недостаточностью средств на контрольном счете наличности соответствующего бюджета…». В частности, минздраву не оплатили 405,9 млрд. тг., что составляет 30% от плана (1,36 трлн. тг.). Ожидать, что ситуация сильно улучшится в дальнейшем особо не приходится. Судя по тому, что темпы роста ВВП страны, по оценке Всемирного Банка, снизились с 5,3% до 3,5%[9], т.е. в 1,5 раза, а инвестиции в основной капитал в реальном выражении снизились на 3,5% до 10,8% ВВП[10], что является худшим показателем за весь период Независимости, то надеяться на государственные источники инвестиций в отрасль особо не стоит. Работать надо будет с частными инвесторами.
На сегодня доля частных инвестиций в здравоохранение составляет порядка 60% и их уход с рынка ставит крест на надеждах на приход не только новых технологий, но и даже обновление инфраструктуры и медоборудования, сильно изношенных и недостаточных. Тем более за прошлый год частные инвестиции составили 196,8 млрд. тг. Из них 166,2 млрд. тг. это собственные средства. Частники вкладывают даже больше, чем получают прибыли - на 14% или 23 млрд. тг. При этом собственные средства как источник инвестиций демонстрируют мощный рост – на 76% за 2023 г. и 63% в 2022 г[11]. Поэтому важно сохранить отрасль привлекательной для инвесторов и так чтобы они не были вынуждены закладывать сверхприбыли на покрытие расходов на повышенные налоги. Большие расходы у инвесторов означают высокие цены для потребителей, т.е. пациентов.

Итоговый эффект для бюджета от роста налоговых сборов будет невелик. Поскольку ключевым плательщиком на рынке медуслуг выступает государство - 77% по итогам 2023 г. Сбор дополнительных налогов с медорганизаций означает рост их издержек, которые придется компенсировать через гостарифы на медуслуги, т.е. в большей степени вырастут «бухгалтерские» обороты, а не доходы государства. Например, продажи организаций здравоохранения за 2023 г. составили в 3,47 трлн. тг[12]. Однако итоговая прибыль частных организаций, ведущих деятельность в области здравоохранения, за 2023 г. составила лишь 143,3 млрд. тг, т.е. при КПН 10% речь идет о 14,3 млрд. тг. в год. Это примерно 0,5% госрасходов на здравоохранение и без учета госинвестиций в строительство инфраструктуры и закупку медоборудования.

В этой связи, очевидно, что необходимы четкие расчеты «выгод и издержек» от изменения режима налогообложения в отрасли не только с точки зрения сумм налоговых сборов в 1-й год, но и влияния на госрасходы и инвестиции в отрасль. Государство в погоне за суммой в 0,5% своих расходов на здравоохранение может лишиться примерно половины инвестиций в отрасль. С учетом ситуации с госфинансами, это практически «убьет» все инвестиции в здравоохранение. И это не только провалит самое первое направление Нацплана, но и в целом, не добавит ничего хорошего для здоровья, а значит и конкурентоспособности нации и страны.

---

[1] https://legalacts.egov.kz/npa/view?id=15096317
[2] 2:0 в пользу «зомби-медицины», М Каирленов, к.э.н., «Улагатты медицина», №5 (52) сентябрь-октябрь 2023 г.
[3] закон «О налогах и других обязательных платежах в бюджет» 1995 г. (ст. 57)
[4] https://adilet.zan.kz/rus/docs/K1700000120#z290
[5] https://adilet.zan.kz/rus/docs/K2000000360#z1290
[6] Kazakhstan Monthly Update, June 2024, https://thedocs.worldbank.org/en/doc/dabc715e0329bcbe0d0aceb65e54748d-0080062024/original/Kazakhstan....
[7] Проект Указа Президента РК «Об утверждении Национального плана развития Республики Казахстан до 2029 года», 1.1. Здравоохранение, https://legalacts.egov.kz/npa/view?id=14924428#_Toc158047979
[8] Краткая аналитическая записка об исполнении республиканского бюджета на 1 июля 2024 года, https://www.gov.kz/memleket/entities/minfin/documents/details/697674?amp%3Bfbclid=IwY2xjawEX8qRleHRu....
[9] Kazakhstan Monthly Update, June 2024, https://thedocs.worldbank.org/en/doc/dabc715e0329bcbe0d0aceb65e54748d-0080062024/original/Kazakhstan....
[10] https://stat.gov.kz/ru/industries/business-statistics/stat-invest/
[11] Инвестиции в здравоохранение при «кредиторке»?, Г Амренова, «Улагатты медицина», №1 (54) январь-февраль 2024 г.
[12] О финансово-хозяйственной деятельности организаций здравоохранения в Республике Казахстан (2023г.)
https://stat.gov.kz/ru/industries/social-statistics/stat-medicine/publications/182598/