Медицинский «рывок» или ошибка на Т0,9 трлн?
25.11.2015
12100
29 октября 2015 года Парламент РК принял закон «Об обязательном медицинском страховании», вступающий в силу с 01 января 2016 года. Тем самым запущена одна из самых масштабных реформ, затрагивающая интересы практически всех казахстанцев. Суть ее состоит в необходимости увеличения финансирования здравоохранения как минимум на 2,2% ВВП в год за счет частного сектора.
Вновь внедряя систему обязательного медицинского страхования[1] (ОМС), государство пытается решить несколько ключевых проблем. Прежде всего, речь идет об увеличении финансирования медицины и доведении ее до порядка 6% ВВП[2] с нынешних 3,9% ВВП (см. врезку 1). При этом данная система предусматривает, что более обеспеченные, легально работающие граждане, наряду с государством, оплачивают медицинское обслуживание для всего остального населения.
По мнению разработчиков реформы, это позволит предоставлять гражданам страны как больший перечень медицинских услуг, так и их более высокое качество. Хотя, как отмечают эксперты Всемирного банка[3] на примере европейских стран, нет четких доказательств того, что система ОМС обеспечивает более высокое качество медицинских услуг. Но надо полагать, внедрение ОМС позволит сделать финансирование здравоохранения более устойчивым к колебаниям в бюджетной политике страны. На фоне экономического кризиса это достаточно весомо и актуально.
Вместе с тем анализ экспертами Всемирного банка опыта внедрения всеобщего медицинского страхования в 24-х развивающихся странах[4] за последнее десятилетие показывает, что результаты чаще не достигаются (таблица 1).
В рамках внедрения всеобщего медицинского страхования расходы на здравоохранение к ВВП у 21 страны в среднем за 6 лет выросли на 0,25%, а доля государства в расходах на здравоохранение к ВВП в среднем повысилась на 3,6%. На этом фоне надежда на то, что внедрение ОМС позволит серьезно увеличить финансирование здравоохранения или переложить его на плечи работающих граждан и бизнеса, кажется несколько оптимистичной.
От Литвы до Германии
Вновь внедряя систему обязательного медицинского страхования[1] (ОМС), государство пытается решить несколько ключевых проблем. Прежде всего, речь идет об увеличении финансирования медицины и доведении ее до порядка 6% ВВП[2] с нынешних 3,9% ВВП (см. врезку 1). При этом данная система предусматривает, что более обеспеченные, легально работающие граждане, наряду с государством, оплачивают медицинское обслуживание для всего остального населения.
По мнению разработчиков реформы, это позволит предоставлять гражданам страны как больший перечень медицинских услуг, так и их более высокое качество. Хотя, как отмечают эксперты Всемирного банка[3] на примере европейских стран, нет четких доказательств того, что система ОМС обеспечивает более высокое качество медицинских услуг. Но надо полагать, внедрение ОМС позволит сделать финансирование здравоохранения более устойчивым к колебаниям в бюджетной политике страны. На фоне экономического кризиса это достаточно весомо и актуально.
Вместе с тем анализ экспертами Всемирного банка опыта внедрения всеобщего медицинского страхования в 24-х развивающихся странах[4] за последнее десятилетие показывает, что результаты чаще не достигаются (таблица 1).
В рамках внедрения всеобщего медицинского страхования расходы на здравоохранение к ВВП у 21 страны в среднем за 6 лет выросли на 0,25%, а доля государства в расходах на здравоохранение к ВВП в среднем повысилась на 3,6%. На этом фоне надежда на то, что внедрение ОМС позволит серьезно увеличить финансирование здравоохранения или переложить его на плечи работающих граждан и бизнеса, кажется несколько оптимистичной.
От Литвы до Германии
По словам министра здравоохранения и социального развития РК Тамары Дуйсеновой, модель ОМС для нашей страны разрабатывалась в течение 3-х лет совместно с экспертами Всемирного банка. При этом был рассмотрен и проанализирован опыт 57 стран. При этом, как сообщает пресс-служба МЗСР РК, в наибольшей степени наша модель идентична моделям Германии и Литвы. В Германии модель социального страхования существует порядка 130 лет, а в Литве закон об обязательном медицинском страховании действует с 1997 года.
В нашей стране теперь по закону каждый гражданин получит право на обязательную медицинскую помощь. Осуществлять его будет Фонд обязательного социального медицинского страхования (ФОСМС – на базе Комитета оплаты медицинских услуг МЗиСЗН РК), куда и будут собираться все аккумулированные платежи понемногу от каждого. Фонд – это некоммерческая организация, единственным его акционером является государство. Цель законопроекта заключается в создании единого механизма ответственности за общественное здоровье между государством, работодателями и гражданами. Страхование включает в себя 3 вида пакетов:
Сравнивая модели социального медицинского страхования в трех упомянутых странах, можно отметить, что они, наряду с общими чертами, имеют и существенные различия. Прежде всего, различны уровни расходов на здравоохранение (см. рис. 1). Если в Германии этот уровень составляет порядка 11,4% к ВВП, по данным за 2011 год (4-й показатель в Европе), то у нас 3,9% к ВВП, т.е. примерно в три раза ниже. Поэтому для нашей реформы увеличение финансирования на здравоохранение станет весьма сильным испытанием.
Другим важным фактором для сравнивания является доля личных расходов граждан, кроме расходов на ОМС, в финансировании здравоохранения. В Германии и Литве они значительно ниже, чем в Казахстане. Однако здесь есть большое различие. В Германии развито добровольное медицинское страхование. За его счет финансируется 9,3% расходов на здравоохранение (1,06% к ВВП), и, собственно, на личные расходы граждан приходится 14,8%. В Литве же добровольное медицинское страхование развито слабо[5]. На него приходится лишь 0,6% финансирования расходов на здравоохранение (0,04% к ВВП), и расходы населения на оплату медицинских услуг составляют 28,1%.
Рассматривая структуру личных расходов граждан на медицину в Германии и Литве, можно отметить, что они достаточно сильно различаются. Так, в Литве доля расходов на лекарства и медицинские товары составляет 83% расходов на здравоохранение, а в Германии в 1,8 раза меньше. С другой стороны, услуги стационаров, включая услуги санаториев, SPA и др., составляют в Литве только 2%, а в Германии более чем на порядок выше.
При этом, как показывают опросы жителей прибалтийских стран, неформальные платежи в Литве делали 8% пациентов. Для сравнения: в Эстонии этот показатель составил 0,7%, а в Латвии – 3%[6]. Примечательно, что в этих странах ожидаемая продолжительность жизни выше, чем в Литве, а расходы на здравоохранение к ВВП ниже. Так, ожидаемая продолжительность жизни в Литве – 72,1 года, в Латвии – 73,0, а в Эстонии – 73,3 года. Расходы на здравоохранение в 2010 году составляли в Литве 7% к ВВП, в Латвии – 6,8% к ВВП, а в Эстонии – 6,3% к ВВП.
Рассматривая ставки взносов в ФОСМС, заметим, что они будут ниже по сравнению с Литвой и Германией (см. рис. 3). Так, в Германии с 2009 года 15,5% является единой ставкой взноса от налогооблагаемого дохода для обязательного медицинского страхования, если ежемесячная заработная плата плательщика является меньше, чем €4,350. В Литве – 9% и в Казахстане планируемая ставка к 2020 году – 7% от налогооблагаемого дохода. Ставка индивидуальных предпринимателей в Казахстане и Литве составляет 7% и 9%, т.е. полностью покрывают единую ставку взноса для ОМС. В Германии же для самозанятых людей предусмотрено частное медицинское страхование с более низкими ставками, чем обязательное.
В целом, анализ системы финансирования здравоохранения в Литве показал, что Национальный фонд медицинского страхования играет здесь ключевую роль (см. рис. 4). Большая часть взносов в фонд за социально уязвимые слои (дети, студенты, безработные и т.д.) покрывается государством и по специальным программам. В 2010 году удельный вес государства в здравоохранении достигал 29%. Также 11% составляли его расходы на долгосрочный уход на дому, на руководство в сфере здравоохранения, обучение и подготовку, медицинские услуги. В 2010 году в Литве налоги на страхование занимали большую часть финансирования, 32% – на ОМС, личные расходы на медицинские услуги – 26,4%.
В Германии механизм ОМС построен на трех основных источниках: медицинское страхование, пенсионное страхование и страхование от безработицы (см. рис. 5). Главным же источником финансирования является социальное медицинское страхование. В 2012 году его удельный вес составил 57,4%. 10,7% заняли три дополнительных вида социального страхования: обязательное страхование с долговременным уходом (7,7%), обязательное пенсионное страхование (1,4%) и обязательное страхование от несчастных случаев (1,6%). Также другие государственные взносы на разные нужды – 4,8%. Частные источники занимают 27,1% от общего объема: частные расходы семей, расходы частных организаций - 13,5%. Частные страховки составили 9,3%, взносы работодателей – 4,3%.
Вместе с тем ставки взносов в фонды ОМС наталкиваются на проблему высокого уровня неофициального сектора – самозанятых. В нашей стране эта проблема достаточно остра, поскольку на них приходится примерно 1/3 экономически активного населения страны или свыше 3 млн человек. С учетом разворачивающегося экономического кризиса в нашей стране размер данной категории населения возрастет как под влиянием фактической безработицы, так и ухода части бизнеса в тень.
Проблема для ОМС в том, что самозанятые делятся на две категории – фактические безработные, которые не могут платить, и представители теневого сектора экономики, которые могут платить, но не платят. Эта проблема актуальна для многих стран. Например, в городах КНР только 24% работников частного и 50% государственных предприятий включены в новую схему городского медицинского страхования[7]. Во Вьетнаме на каждого официального работника, включенного в систему медицинского страхования, приходится по два работника не включенных[8].
Очевидно, что высокий процент незастрахованного населения негативно влияет на систему как за счет увеличения финансового бремени на остальных, так и способствуя развитию коррупции в медицине. Формально данную проблему должно решить Министерство финансов, и оно доложит, что работает в данном направлении, в том числе и в рамках проекта внедрения всеобщего декларирования доходов. Однако этого может быть недостаточно.
В этой связи целесообразно обратить внимание на опыт Южной Кореи по внедрению СМС, которое проходило в несколько этапов (см. таблицу 2). Если с крупным бизнесом проблем обычно не возникает, то с малым бизнесом, самозанятыми и сельским населением требуются большая подготовительная работа и адаптация программ к их особенностям и возможностям. Как следствие, если в 1976 году в Южной Корее медицинскую страховку имели менее 10% населения, то через 12 лет – уже 100%.
В целом, внедрение ОМС – это способ увеличить финансирование здравоохранения и сделать его более предсказуемым. Однако ключевой вопрос в оценке качества здравоохранения заключается не только в том, сколько собирать, а в том – как тратить. Например, рассматривая страны с самыми высокими продолжительностями жизни, можно отметить, что согласно рейтингу агентства Bloomberg, по данному показателю весьма схожи Сингапур (82,1 лет) и Гонконг (83,5 лет), с одной стороны, Италия (82,9 лет) и Нидерланды (81,1 лет), с другой[9]. Однако они имеют большие различия в расходах на здравоохранение. Например, в Сингапуре и Гонконге они 4,5%-5,3% к ВВП, а в Италии и Нидерландах 9-12,5% к ВВП, т.е. в 2-2,7 раза выше. Поэтому для нашей страны первоочередным вопросом стоит дальнейшее повышение требований к эффективности системы здравоохранения в стране в целом.
[1] Предыдущая система обязательного медицинского страхования просуществовала в РК с 1995 г. по 1998 г. и закончилась банкротством ФОМС.
[2] Это одна из 7 характеристик модели социального медицинского страхования, на которую ориентируется МЗиСР РК.
[3] Пересмотр системы социально-медицинского страхования, A. Уогстофф, WPS 4111, январь 2007.
[4] GOING UNIVERSAL, D. Cotlear, S. Nagpal, O. Smith, A. Tandon, R. Cortez, World Bank, 2015 г., http://www-wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/2015/09/10/090224b0830cc779/1...
[5] Lithuania, Health system review, L. Murauskiene, R. Janoniene, M. Veniute, E. van Ginneken, M. Karanikolos, Health Systems in Transition, Vol. 15 No. 2 2013.
[6] An inter-country comparison of unofficial payments: results of a health sector social audit in the Baltic States, Cockcroft A et al. 2008, BMC Health Services Research, 8:15.
[7] Chen, J. (2004). "A Ten-year review and prospects of Chinese medical insurance system." China Medical Insurance Research(3): 6-8., Wu, R. (2004). "Try to perfect the system." China Medical Insurance Research 1,2: 16-19.
[8] Nguyen, T. K. P. (2006). Extending Social Health Insurance to Informal Economy Workers – The Case of Vietnam. Manila, Presentation at Conference on Extending Social Health Insurance to Informal Economy Workers Manila, Philippines 18th - 20th October 2006.
[9] Bloomberg представил рейтинг стран по эффективности систем здравоохранения. М. Амренова, Улагатты медицина, №3 (7), ноябрь-декабрь 2014.
В нашей стране теперь по закону каждый гражданин получит право на обязательную медицинскую помощь. Осуществлять его будет Фонд обязательного социального медицинского страхования (ФОСМС – на базе Комитета оплаты медицинских услуг МЗиСЗН РК), куда и будут собираться все аккумулированные платежи понемногу от каждого. Фонд – это некоммерческая организация, единственным его акционером является государство. Цель законопроекта заключается в создании единого механизма ответственности за общественное здоровье между государством, работодателями и гражданами. Страхование включает в себя 3 вида пакетов:
- Базовый, входит гарантированный объем медицинской помощи от государства. Им могут воспользоваться все граждане Казахстана;
- Страховой, за счет средств Фонда обязательного социального медицинского страхования (ФОСМС). Предоставляются такие услуги, как амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь, восстановительное лечение и медицинская реабилитация, паллиативная помощь и сестринский уход.
- Добровольное медицинское страхование, будет финансироваться за счет добровольных взносов граждан.
Сравнивая модели социального медицинского страхования в трех упомянутых странах, можно отметить, что они, наряду с общими чертами, имеют и существенные различия. Прежде всего, различны уровни расходов на здравоохранение (см. рис. 1). Если в Германии этот уровень составляет порядка 11,4% к ВВП, по данным за 2011 год (4-й показатель в Европе), то у нас 3,9% к ВВП, т.е. примерно в три раза ниже. Поэтому для нашей реформы увеличение финансирования на здравоохранение станет весьма сильным испытанием.
Другим важным фактором для сравнивания является доля личных расходов граждан, кроме расходов на ОМС, в финансировании здравоохранения. В Германии и Литве они значительно ниже, чем в Казахстане. Однако здесь есть большое различие. В Германии развито добровольное медицинское страхование. За его счет финансируется 9,3% расходов на здравоохранение (1,06% к ВВП), и, собственно, на личные расходы граждан приходится 14,8%. В Литве же добровольное медицинское страхование развито слабо[5]. На него приходится лишь 0,6% финансирования расходов на здравоохранение (0,04% к ВВП), и расходы населения на оплату медицинских услуг составляют 28,1%.
Рассматривая структуру личных расходов граждан на медицину в Германии и Литве, можно отметить, что они достаточно сильно различаются. Так, в Литве доля расходов на лекарства и медицинские товары составляет 83% расходов на здравоохранение, а в Германии в 1,8 раза меньше. С другой стороны, услуги стационаров, включая услуги санаториев, SPA и др., составляют в Литве только 2%, а в Германии более чем на порядок выше.
При этом, как показывают опросы жителей прибалтийских стран, неформальные платежи в Литве делали 8% пациентов. Для сравнения: в Эстонии этот показатель составил 0,7%, а в Латвии – 3%[6]. Примечательно, что в этих странах ожидаемая продолжительность жизни выше, чем в Литве, а расходы на здравоохранение к ВВП ниже. Так, ожидаемая продолжительность жизни в Литве – 72,1 года, в Латвии – 73,0, а в Эстонии – 73,3 года. Расходы на здравоохранение в 2010 году составляли в Литве 7% к ВВП, в Латвии – 6,8% к ВВП, а в Эстонии – 6,3% к ВВП.
Рассматривая ставки взносов в ФОСМС, заметим, что они будут ниже по сравнению с Литвой и Германией (см. рис. 3). Так, в Германии с 2009 года 15,5% является единой ставкой взноса от налогооблагаемого дохода для обязательного медицинского страхования, если ежемесячная заработная плата плательщика является меньше, чем €4,350. В Литве – 9% и в Казахстане планируемая ставка к 2020 году – 7% от налогооблагаемого дохода. Ставка индивидуальных предпринимателей в Казахстане и Литве составляет 7% и 9%, т.е. полностью покрывают единую ставку взноса для ОМС. В Германии же для самозанятых людей предусмотрено частное медицинское страхование с более низкими ставками, чем обязательное.
В целом, анализ системы финансирования здравоохранения в Литве показал, что Национальный фонд медицинского страхования играет здесь ключевую роль (см. рис. 4). Большая часть взносов в фонд за социально уязвимые слои (дети, студенты, безработные и т.д.) покрывается государством и по специальным программам. В 2010 году удельный вес государства в здравоохранении достигал 29%. Также 11% составляли его расходы на долгосрочный уход на дому, на руководство в сфере здравоохранения, обучение и подготовку, медицинские услуги. В 2010 году в Литве налоги на страхование занимали большую часть финансирования, 32% – на ОМС, личные расходы на медицинские услуги – 26,4%.
В Германии механизм ОМС построен на трех основных источниках: медицинское страхование, пенсионное страхование и страхование от безработицы (см. рис. 5). Главным же источником финансирования является социальное медицинское страхование. В 2012 году его удельный вес составил 57,4%. 10,7% заняли три дополнительных вида социального страхования: обязательное страхование с долговременным уходом (7,7%), обязательное пенсионное страхование (1,4%) и обязательное страхование от несчастных случаев (1,6%). Также другие государственные взносы на разные нужды – 4,8%. Частные источники занимают 27,1% от общего объема: частные расходы семей, расходы частных организаций - 13,5%. Частные страховки составили 9,3%, взносы работодателей – 4,3%.
Вместе с тем ставки взносов в фонды ОМС наталкиваются на проблему высокого уровня неофициального сектора – самозанятых. В нашей стране эта проблема достаточно остра, поскольку на них приходится примерно 1/3 экономически активного населения страны или свыше 3 млн человек. С учетом разворачивающегося экономического кризиса в нашей стране размер данной категории населения возрастет как под влиянием фактической безработицы, так и ухода части бизнеса в тень.
Проблема для ОМС в том, что самозанятые делятся на две категории – фактические безработные, которые не могут платить, и представители теневого сектора экономики, которые могут платить, но не платят. Эта проблема актуальна для многих стран. Например, в городах КНР только 24% работников частного и 50% государственных предприятий включены в новую схему городского медицинского страхования[7]. Во Вьетнаме на каждого официального работника, включенного в систему медицинского страхования, приходится по два работника не включенных[8].
Очевидно, что высокий процент незастрахованного населения негативно влияет на систему как за счет увеличения финансового бремени на остальных, так и способствуя развитию коррупции в медицине. Формально данную проблему должно решить Министерство финансов, и оно доложит, что работает в данном направлении, в том числе и в рамках проекта внедрения всеобщего декларирования доходов. Однако этого может быть недостаточно.
В этой связи целесообразно обратить внимание на опыт Южной Кореи по внедрению СМС, которое проходило в несколько этапов (см. таблицу 2). Если с крупным бизнесом проблем обычно не возникает, то с малым бизнесом, самозанятыми и сельским населением требуются большая подготовительная работа и адаптация программ к их особенностям и возможностям. Как следствие, если в 1976 году в Южной Корее медицинскую страховку имели менее 10% населения, то через 12 лет – уже 100%.
В целом, внедрение ОМС – это способ увеличить финансирование здравоохранения и сделать его более предсказуемым. Однако ключевой вопрос в оценке качества здравоохранения заключается не только в том, сколько собирать, а в том – как тратить. Например, рассматривая страны с самыми высокими продолжительностями жизни, можно отметить, что согласно рейтингу агентства Bloomberg, по данному показателю весьма схожи Сингапур (82,1 лет) и Гонконг (83,5 лет), с одной стороны, Италия (82,9 лет) и Нидерланды (81,1 лет), с другой[9]. Однако они имеют большие различия в расходах на здравоохранение. Например, в Сингапуре и Гонконге они 4,5%-5,3% к ВВП, а в Италии и Нидерландах 9-12,5% к ВВП, т.е. в 2-2,7 раза выше. Поэтому для нашей страны первоочередным вопросом стоит дальнейшее повышение требований к эффективности системы здравоохранения в стране в целом.
[1] Предыдущая система обязательного медицинского страхования просуществовала в РК с 1995 г. по 1998 г. и закончилась банкротством ФОМС.
[2] Это одна из 7 характеристик модели социального медицинского страхования, на которую ориентируется МЗиСР РК.
[3] Пересмотр системы социально-медицинского страхования, A. Уогстофф, WPS 4111, январь 2007.
[4] GOING UNIVERSAL, D. Cotlear, S. Nagpal, O. Smith, A. Tandon, R. Cortez, World Bank, 2015 г., http://www-wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/2015/09/10/090224b0830cc779/1...
[5] Lithuania, Health system review, L. Murauskiene, R. Janoniene, M. Veniute, E. van Ginneken, M. Karanikolos, Health Systems in Transition, Vol. 15 No. 2 2013.
[6] An inter-country comparison of unofficial payments: results of a health sector social audit in the Baltic States, Cockcroft A et al. 2008, BMC Health Services Research, 8:15.
[7] Chen, J. (2004). "A Ten-year review and prospects of Chinese medical insurance system." China Medical Insurance Research(3): 6-8., Wu, R. (2004). "Try to perfect the system." China Medical Insurance Research 1,2: 16-19.
[8] Nguyen, T. K. P. (2006). Extending Social Health Insurance to Informal Economy Workers – The Case of Vietnam. Manila, Presentation at Conference on Extending Social Health Insurance to Informal Economy Workers Manila, Philippines 18th - 20th October 2006.
[9] Bloomberg представил рейтинг стран по эффективности систем здравоохранения. М. Амренова, Улагатты медицина, №3 (7), ноябрь-декабрь 2014.
Похожие статьи
1. Экономика Казахстана: Замедляемся2. Оптимизация правительства
3. Нобелевская премия по медицине 2014: «внутренняя GPS»
4. Самая дорогая болезнь для мировой экономики
5. Демографические сдвиги и недвижимость: время отлива
Оформить подписку
