·         пневмония (PNEU),

·         инсульт (STROKE),

·         роды (BIRTH),

·         аппендэктомия (APP),

·         холецистэктомия (CHOL),

·         эндопротезирование тазобедренного сустава (HAP),

·         артропластика коленного сустава (KAP),

·         перелом бедра (HIP),

·         интактная абдоминальная аневризма аорты (AAA )

·         операции аортокоронарное шунтирование (CABG).

Исходя из того, что в больнице врачи могут оказывать услуги по схожим диагнозам, три ортопедические процедуры (HAP, KAP и HIP) могут быть сгруппированы в одну (ORTHO).
Данные о всех стационарно пролеченных больных по  схожим диагнозам в Германии за 2007 г. авторы получили  из системы платежей за медуслуги на основе групп связанных диагнозов (DRG). В этой системе имеются характеристики пациента: возраст, пол, основные и вторичные диагнозы, коды процедур,  почтовый индекс проживания. Кроме того, набор данных охватывает информацию о больницах, таких как тип собственности, количество койко-мест и научный статус медучреждения. В исследовании исключены больницы с менее чем 50 койко-мест. В большинстве случаев эти больницы представляют собой небольшие специализированные учреждения (например, ортодонтия, пластическая хирургия, офтальмология), которые имеют незначительное значение для регулярного предоставления медуслуг.
На уровне пациентов авторы исключили такие категории, как сопровождающие лица, пациенты без кодированного основного диагноза, пациенты с отсутствующим или недействительным почтовым индексом и пациенты с психическим состоянием в качестве основного диагноза. При применении этих ограничений полный набор данных составил 16,6 млн пациентов, получивших лечение в 1517 больницах или в 910 больничных сетях. Доля больниц, не принадлежащих к больничным сетям, составляет 45%.
Кроме того, для обеспечения качества данных были применены дополнительные ограничения. Так, пациенты моложе 20 лет исключены для всех диагнозов, кроме родов. Пациентов младше 7 лет и старше 59 лет исключили для диагноза роды (BIRTH). Во всех диагнозах, кроме интактной абдоминальной аневризмы аорты (AAA), исключены больницы с менее чем десятью случаями. Из-за более низкой распространенности мы исключаем больницы с менее  чем тремя случаями при оказании помощи пациентам с неповрежденной аневризмой брюшной аорты (AAA). Логика  такого подхода заключается в том, что эти больницы имеют незначительное значение для предоставления соответствующих услуг.  Возможно, им придется лечить этих пациентов довольно неожиданно в случае крайней необходимости.
Как и ожидалось, стандартные процедуры производятся чаще, чем сложные хирургические процедуры. Количество больниц, предлагающих лечение для определенных диагнозов, значительно варьируется. Несмотря на то, что почти все больницы предлагают услуги для лечения пневмонии (PNEU),  только 76 больниц в нашей выборке предлагают операции аорто-коронарного шунтирования (CABG).

Определение границ рынка – географическое измерение
У каждой сети больниц есть определенный район, из которого приходит большинство ее пациентов. Эта область является соответствующим рынком, который уникален для  данной сети больниц. Чтобы определить этот район или районы, авторы использовали сведения  об обслуженных пациентах, исходя из их адресов проживания – по почтовым индексам (пятизначный уровень). На первом этапе все обслуженные пациенты (100%) были проанализированы как доля от всех обслуженных пациентов  в порядке убывания (таблица 1).
Начиная с первой зоны почтового индекса (с наибольшим числом пациентов), каждый почтовый индекс добавляется на рынок, пока совокупное число пациентов в пределах добавленных областей почтового индекса не достигнет определенного порога. Например, с порогом 60% процедура прекращается, если пациенты в собранной общей области почтового индекса покрывают 60% объема пациентов сети больниц.
На втором этапе рассматривается предельный порог. Помимо кодов почтовых индексов, которые определяются совокупным порогом, на рынок добавляются все области кода почтового индекса, на которые приходится не менее 1% всех пациентов сети больниц (правило 60/01). Причиной предельного порога является то, что эти области также важны для больничной сети, потому что оттуда поступает достаточно большое количество пациентов. Поскольку, по определению, такие пороговые значения (60/01) всегда произвольны, мы также рассматриваем вариации кумулятивного порога на 40% и 80% и используем 3% (40/03) и 5% (80/05) в качестве альтернативных предельных пороговых значений.

Таблица 1. Пример использования правила 60/01
Почтовые индексы	Количество зарегистрированных пациентов	Доля
№ / Всего	1584	100,0%
010001	536	33,8%
010002	275	17,4%	60%
010003	139	8,8%
010005	90	5,7%
010007	87	5,5%
010004	78	4,9%
010013	56	3,5%
010006	51	3,2%	не ниже 1%
010011	49	3,1%
010017	35	2,2%
010018	35	2,2%
010016	33	2,1%
010015	26	1,6%
010012	21	1,3%
010008	16	1,0%
010010	15	0,9%
010009	14	0,9%
010014	13	0,8%
010019	10	0,6%
010020	5	0,3%

Впоследствии мы рассчитываем долю рынка для рассматриваемой сети больниц и ее конкурентов. Доля рынка определяется как количество пациентов больничной сети на соответствующем рынке, деленное на общее количество пациентов на данном рынке. Это приводит к индексу Херфиндаля-Хиршмана (HHI), который определяется как сумма всех квадратов рыночных долей всех конкурентов на рынке. Индекс Херфиндаля-Хиршмана (HHI) служит мерой  оценки концентрации на рынке и может варьироваться от 0 до 1. Значения, близкие к нулю, указывают на то, что сеть больниц  работает на рынке с высокой конкуренцией и низкой концентрацией, и наоборот. Авторы использовали и другие показатели рыночной концентрации, как доля рынка, количество конкурентов, совокупная доля  трех крупнейших конкурентов на рынке и количество почтовых индексов, которые включают рынок.

Результаты
Согласно расчетам авторов исследования, уровень конкуренции на немецком медрынке находится на достаточно высоком уровне. Так, средневзвешенное значение индекса Херфиндаля-Хиршмана на основе рыночного кластерного подхода довольно высоко – HHI 0,19 (или 1900 пунктов) при среднем значении (р50) – 0,17 (таблица 2).
При этом, значительное количество больниц, т.е. более 25%, работают на высококонцентрированных рынках, даже если применяется более высокий порог пересмотренных Федеральных правил США по слияниям. Высокая концентрация также отражается как на доле  сетей больниц на соответствующем рынке, так и в доле 3-х крупнейших игроков. Средняя доля рынка составляет 27%, что означает, что в среднем больничная сеть обслуживает более четверти всех пациентов на соответствующем рынке. 25% всех больничных сетей уже имеют долю рынка не менее 42%. Доля 3-х крупнейших игроков в среднем составляет 59%, т.е.  три больничные сети обслуживают более половины пациентов. Больницы в среднем сталкиваются с 14 конкурентами с медианой из 9 конкурентов на соответствующем рынке, который в среднем состоит из 35 почтовых индексов (NZIP) с медианой из 24 почтовых индексов. В целом, результаты нашего анализа показывают, что большие части немецкого больничного сектора могут характеризоваться очень высоким уровнем концентрации.
Также авторы отмечают значительные отличия между подходами в расчете уровня концентрации рынка при рассмотрении каждой больницы как отдельного субъекта и учитывании его вхождения в сеть больниц. Сравнивая результаты обоих подходов,  авторы отмечают, что средняя концентрация снижается при измерении на уровне отдельной больницы, чем при учете сетей больниц. Так, среднее значение индекса Херфиндаля-Хиршмана составляет 0,19 для больничных сетей против 0,15 для больниц как отдельных субъектов; средняя доля рынка – 0,27 против 0,18 и среднее число почтовых индексов – 35,27 против 22,19, тогда как среднее число конкурентов и средняя доля 3-х крупнейших игроков остаются примерно постоянными. В дальнейшем, по мнению авторов исследования, по мере снижения доли независимых отдельных больниц различия между двумя подходами будут только нарастать. Поэтому для оценки уровня концентрации рынка необходимо использовать расчет индекса Херфиндаля-Хиршмана для медрынка с учетом вхождения больниц в сети.

Таблица 2. Показатели концентрации рынка медуслуг ФРГ в 2007 г. для кластерного рынка
Показатели	N	Mean	p1	p5	p25	p50	p75	p95	p99
Индекс Херфиндаля-Хиршмана	1517	0.19	0.04	0.06	0.12	0.17	0.26	0.39	0.55
Доля рынка 1 игрока / сети	1517	0.27	0.00	0.01	0.12	0.26	0.42	0.59	0.73
Доля рынка 3 крупнейших игроков	1517	0.59	0.21	0.33	0.50	0.58	0.70	0.81	0.90
Количество игроков на рынке	1517	14.19	2	3	6	9	17	43	62
Количество почтовых адресов, включающих рынок	1517	35.27	6	9	17	24	37	118	140

Врезка 1. Подходы к определению медицинского рынка: Можно выделить 2: товарный (т.е. по продуктам / услугам) и/или географический  рынки,  которые могут быть посчитаны в деньгах или   по  числу пациентов. Как правило, определение рынка продуктов предполагает кластерный подход, т.е. подведение итогов всех услуг больницы под общим названием «острая стационарная помощь». В свою очередь, для «острой стационарной помощи» существуют три варианта дифференцирования товарных рынков: 1.        Рынки продуктов можно разделить исходя из профессионального уровня услуг в больнице. Как правило, выделяют 3 уровня: больницы, предлагающие базовые услуги, среднего уровня и высокоспециализированные медуслуги. Например, в нашей стране это разделение на районные (ЦРБ), областные больницы и республиканские научно-исследовательские институты. Однако оппоненты в Европе утверждают, что подобное разделение невозможно, поскольку между этими категориями слишком много совпадений. 2.        Можно различать специализированные подразделения, например, отделения. Однако это разделение отнюдь не является обязательным. Во многих случаях создание соответствующих отделений – это результат компромиссов в организации.  К тому же обслуживание пациентов с конкретными состояниями или диагнозами в определенных отделениях может сильно варьироваться между больницами. 3.        Каждый диагноз потенциально может рассматриваться как отдельный продукт, поскольку пациенты обращаются за лечением конкретного состояния и не могут заменить это лечение путем лечения другого диагноза (состояния). Последнее, как правило, критикуется за то, что оно слишком узкое и не отражает реальности. Но стоит отметить, что этот подход применяется английскими антимонопольными органами. С географической точки зрения рынки, как правило, замеряются исходя из административных границ. Однако очевидно, что эти границы не обязательно соответствуют реальным больничным рынкам, поскольку пациенты могут ехать достаточно далеко за отдельными видами медуслуг. Кроме того, например, две больницы рядом друг с другом, но с противоположных сторон границы будут классифицироваться как не конкурирующие друг с другом, что не соответствует действительности. Смягчает эти недостатки анализ данных о реальных потоках пациентов. Рассматривая эти потоки, можно либо нацелиться на выявление довольно самодостаточных областей, либо на  определение соответствующей зоны распределения. В последнем случае анализ обычно начинается с очень небольшой географической области, которая постепенно увеличивается до тех пор, пока предельное увеличение числа пациентов, которые постоянно обслуживаются в соответствующей больнице, будет ниже определенного порога или достаточно большой доли пациентов, получающих лечение в больнице, к которой прикреплен данный район. Чтобы сделать это, кружки с возрастающими радиусами можно нарисовать вокруг больницы, или небольшие географические единицы, такие как области почтового индекса, могут быть последовательно добавлены. Использование небольших географических единиц превосходит «круглые» методы, поскольку этот подход позволяет использовать более гибкие рынки, которые соответствуют реальной инфраструктуре и шаблонам расчетов. Однако решения об уровнях этих порогов не могут подкрепляться обоснованными теоретическими аргументами. Это означает, что для оценки надежности результатов при изменении пороговых значений требуется хотя бы некоторый анализ чувствительности.

Врезка 2. Немецкий рынок медуслуг и сети игроков Количество одиночных больниц уменьшается (рис.1), а количество больниц, которые входят в сети, постоянно увеличивается (рис. 2). При этом, самые высокие темпы роста демонстрируют небольшие сети, состоящие из нескольких больниц.

      
Врезка 3.
Индекс Херфиндаля-Хиршмана (англ. Herfindahl-Hirschman index) — показатель, использующийся для оценки степени монополизации отрасли.