Принятие решений: модели для Здравоохранения

06.10.2017

26480

Автор: Жулдызай Жакупова

Как снизить вероятность ошибок? Как проще найти «слабое место» и исправить его? Ответить на эти вопросы поможет четкое структурирование различных процессов, что является одним из важных трендов в современном менеджменте. Сказанное напрямую относится и к сфере принятия решений. В этой связи представляем вашему вниманию адаптированный для здравоохранения подход – многокритериальный анализ решений (Multiple Criteria Decision Analysis – MCDA) на основе статьи от ScienceDirect[1].

В мае 2014 г. Международное сообщество по фармакоэкономике и исследованиям показателей эффективности (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research – ISPOR) представило многокритериальный анализ решений, который включает в себя широкий набор методологических подходов. MCDA – это методология оценки альтернатив по индивидуальным, часто противоречивым критериям, объединяющая их в одну общую оценку. Подходы MCDA могут быть классифицированы в несколько моделей: модели измерения значений, модели выигрышей и модели контрольного уровня.

Модели измерения значений включают в себя построение и сравнение численных показателей (общее значение) для определения степени, в которой одна альтернатива решения предпочтительнее другой. Они чаще всего включают аддитивные модели, которые умножают числовую оценку для каждой альтернативы по заданному критерию на относительный вес критерия, а затем суммируют эти оценки, чтобы получить общий балл для каждой альтернативы (т.е. средневзвешенное значение).
Модели выигрышей обычно включают в себя совместное сравнение альтернатив по каждому критерию, которые объединяются для поддержки определенной альтернативы.
Модели контрольного уровня предполагают поиск альтернатив, которые ближе всего к достижению предопределенных минимальных уровней производительности по каждому критерию. Они в целом основаны на методах линейного программирования и включают цели или методы аспирации.

Подходы к измерению значений на сегодняшний день наиболее широко используются в здравоохранении по сравнению с двумя вышеописанными моделями. Несмотря на множество различий в методах применения этих моделей, существует несколько основных элементов процесса, которые являются общими. Любой подход к моделированию измерения стоимости предполагает определение проблемы решения, выбор критериев, измерение эффективности альтернатив, оценку альтернативы и критерии взвешивания, агрегирование, анализ неопределенности и интерпретацию результатов (таблица 1).

Таблица 1. Шаги измерения процесса MCDA
Шаг	Описание
Определение проблемы	Определите цели, тип решения альтернативы, заинтересованные стороны и требуемый результат.
Выбор и структурирование критериев	Определите критерии, имеющие значение для оценки альтернатив
Измерение производительности	Соберите данные об эффективности альтернатив по критериям и суммируйте их в матрице производительности
Оценка альтернатив	Выявите предпочтения заинтересованных сторон для изменений в рамках критериев
Критерии взвешивания	Выберите предпочтения заинтересованных сторон между критериями
Вычисление совокупных баллов	Используйте оценки альтернатив по критериям, чтобы получить «общую стоимость», с помощью которой альтернативы ранжируются
Работа с неопределенностью	Выполните анализ неопределенности, чтобы понять уровень надежности результатов MCDA
Отчетность и анализ результатов	Интерпретируйте результаты MCDA, включая анализ неопределенности, для поддержки принятия решений

Рассмотрим их поподробнее:

Определение проблемы решения

Начальной точкой для любого MCDA являются понимание и определение проблемы, соответствующей цели решения. Это также связано с выявлением соответствующих заинтересованных сторон, рассматриваемых альтернатив и требуемого результата. Заинтересованными сторонами могут быть пациенты, врачи, плательщики, регуляторы и население в целом. Типы проблем решения могут варьироваться (например, понимание значений альтернатив или оценивать/классифицировать альтернативы). Решения могут быть одноразовыми (например, выбор пациента между альтернативными вариантами лечения) или повторяющимися (например, решения о возмещении расходов в агентствах оценки технологии здравоохранения).

Выбор и структурирование критериев

Как только проблема решения обозначена, следующим шагом станут определение и согласование критериев, по которым будут оцениваться альтернативы. Критерии можно определить разными способами: от обзоров приведенных в пример решений до фокус-групп и облегченных семинаров.

Измерение производительности

На следующем этапе определяется эффективность альтернатив по каждому из критериев (например, сбор доказательств того, что лекарственное средство А приводит к средней общей выживаемости в x месяцев, а другое лекарство B в y месяцев). Данные об эффективности альтернатив по каждому из критериев могут быть собраны различными способами, начиная от стандартных методов синтеза доказательств (например, систематических обзоров) до выявления экспертного мнения.

Оценка альтернатив

После анализа эффективности альтернатив фиксируются приоритеты или предпочтения заинтересованных сторон для изменений в рамках критериев (баллов). Оценки часто выводятся путем определения правил или функций для преобразования показателей эффективности в баллы. Выставление баллов отличается от показателей эффективности в двух аспектах. Во-первых, баллы часто служат для перевода показателей эффективности с использованием разных единиц для каждого критерия на общий масштаб: например, от 0 до 100. Во-вторых, баллы учитывают приоритеты или предпочтения для изменения эффективности в рамках критерия, преобразовывая показатели эффективности в баллы таким образом, что одинаковое изменение по шкале оценки (например, 10-20 или 60-70) одинаково предпочтительно. Методы подсчета баллов могут быть как «композиционные», так и «декомпозиционные»: композиционные методы рассматривают каждый критерий отдельно и формируют общую ценность, тогда как методы декомпозиции рассматривают общую ценность альтернатив в целом, из которых выводятся вес и оценки для каждого критерия.

Критерии взвешивания

Взвешивание включает в себя выявление предпочтений заинтересованных сторон между критериями. Массы представляют собой компромиссы между критериями и используются для объединения оценок по индивидуальному критерию в меру «общей стоимости». Взвешивание можно рассматривать как аналогичное установление обменных курсов – все оценки по различным критериям представляют ценность (например, евро, доллары), но они не являются соразмерными и должны быть соразмерны при применении весов (т.е. обменных курсов). Оценка и взвешивание обычно осуществляются заинтересованными сторонами или лицами, принимающими решения.

Вычисление совокупных баллов

Модели измерения значений нередко используют аддитивную модель для вычисления совокупных результатов. Чаще всего оценки каждой альтернативы по критериям умножаются на веса, и эти взвешенные оценки затем суммируются по критериям, чтобы получить общее значение для каждой альтернативы.

Работа с неопределенностью

Все аспекты MCDA, такие как критерии отбора, эффективность этих критериев и предпочтения сторон при подсчете критериев подвержены неопределенности. Важно понять влияние этой неопределенности на результаты MCDA, оценить надежность результатов решения. Неопределенность параметров (например, в отношении эффективности альтернатив) может быть решена с использованием метода анализа вероятностной чувствительности. Структурная неопределенность (например, выбор критериев) может быть решена с использованием сценариев.

Отчетность и анализ результатов

Результаты MCDA могут быть представлены в табличной или графической форме для лиц, принимающих решения. Совокупные оценки стоимости могут быть интерпретированы и использованы по-разному, то есть можно ранжировать альтернативы в порядке важности или дать значение для каждой из альтернатив. Общие баллы альтернатив также могут быть объединены с данными о расходах для определения соотношения цены и качества, чтобы влиять на решения о распределении портфеля или распределении ресурсов. Стоит подчеркнуть, что MCDA – это инструмент для лиц, принимающих свое решение. Эти лица, или заинтересованные стороны, могут быть представлены моделью MCDA, чтобы они могли исследовать результаты для разных сценариев.

Подводя итоги, MCDA выступает в качестве эффективного инструмента при принятии сложных решений в сфере здравоохранения. Он повышает прозрачность и согласованность решений и, возможно, подотчетность лиц, принимающих решения в государственном секторе. Он не заменяет суждений, а скорее, определяет, собирает и структурирует информацию, требуя процесса обсуждения.
Таблица 2 демонстрирует широкий спектр проблем решения и множество заинтересованных сторон, принимающих решения.

Врезка 1. 7 примеров применения подходов MCDA при принятии решений в области здравоохранения (таблица 2):
1.        Европейское агентство лекарственных средств (ЕАЛС) разработало проект оценки выгод и рисков. Опробовав методы оценки для балансирования двух, была получена информация для принятия решений касательно лекарственных препаратов. Проект был организован с помощью пяти рабочих пакетов (РП). РП1 сообщил о текущей практике оценки риска и выгод в рамках регулирующей сети Европейского союза. РП2 изучил применимость различных методов для данной оценки. РП3 провел тестирование различных методов в пяти регулирующих органах европейской медицины. РП4 обобщил результаты ранних РП для разработки рекомендаций по организации оценки выгоды и риска. РП5 провел пятимесячный эксперимент по использованию «Таблицы эффектов» в качестве инструмента для обобщения основных преимуществ и рисков и дополнения раздела выгоды и риски Комитета по лекарственным продуктам.
2.        В 2010 году Немецкий институт качества и эффективности здравоохранения начал изучение использования методов MCDA в качестве средства вовлечения пациентов в процесс оценки технологий здравоохранения (Health technology assessment – HTA). В проекте использовались две технологии MCDA: аналитический процесс иерархии (АПИ) и эксперименты с дискретным выбором (ЭДВ). Исследование АПИ включало две группы: первая из 12 пациентов и вторая из 7 медицинских специалистов. Участники оценивали свои предпочтения в отношении важности различных конечных точек в лечении антидепрессантами путем их совместного сравнения. Затем эти сравнения были проанализированы для получения относительной важности для каждой конечной точки. В исследовании ЭДВ пациентам и специалистам здравоохранения было предложено выбрать между двумя (гипотетическими) вариантами лечения гепатита С, которые отличались по своим характеристикам и по различным характеристикам лечения (например, результатам). Эти варианты были проанализированы с помощью использования моделей логистической регрессии для оценки важности индивидуальных характеристик лечения.
3.        Управляющий системой всеобщего страхования в Таиланде институт, Национальный центр охраны здоровья, совместно с двумя независимыми исследовательскими институтами провел совместный проект исследований и разработок в период с 2009 по 2010 год. Проект MCDA использовался для руководства решениями в рамках программы медицинского страхования в Таиланде. Этот процесс был выполнен в четыре этапа – назначение интервенций для оценки, отбор интервенций для оценки с использованием MCDA, оценка технологий интервенций и оценка эффективности интервенций. Было предложено в общей сложности 17 вмешательств и 5 критериев – численность населения с болезнями, эффективность интервенций в медицинском уходе, вариации в практике, экономическое воздействие на расходы семьи и социальные последствия. После обсуждения были отобраны девять интервенций.
4.        Моделирование MCDA помогло в принятии окончательных решений по портфелю фармацевтической компании Allergan путем определения приоритетности проектов на основе соотношения их цены и качества. Был проведен двухдневный семинар для выявления предпочтений заинтересованных сторон по различным критериям. Моделирование MCDA использовалось для изменения совокупной выгоды на скорректированную риском выгоду. Используемые критерии эффективности – чистая приведенная стоимость (финансовая стоимость), медицинская потребность (степень, в которой проект будет удовлетворять неудовлетворенную медицинскую потребность), влияние на бизнес (защита существующего бизнеса), будущая ценность (вклад в эволюцию для фармацевтической компании) и вероятность успеха (вероятность того, что выгода будет реализована). Скорректированные с учетом риска выгоды для каждого проекта оценивались путем умножения выгод на вероятность их реализации. Портфолио состояло из 52 проектов в пяти медицинских сферах. В исследовании сделан вывод о том, что метод MCDA помогает увеличить связь между подразделениями, развивает общее понимание портфеля в целом, прозрачность упрощает обзор и обеспечивает контрольный анализ процесса принятия решений.
5.        В качестве примера решения о вводе в действие Уэльский фонд первичной медицинской помощи использовал MCDA для поддержки распределения ресурсов среди 21 интервенции в 5 областях: респираторной, психической, детского здоровья, сердечно-сосудистых заболеваний и рака. Основными заинтересованными сторонами, вовлеченными в анализ, были медицинские специалисты, представители управляющего Совета, представители добровольного сектора, медсестры, представители общественности и пациентов, руководители больниц и служба скорой помощи. Интервенции оценивались по трем критериям: увеличение показателей здоровья (снижение смертности и повышение качества жизни), сокращение неравенства в отношении здоровья и оперативная и политическая осуществимость. В исследовании сделан вывод, что MCDA может оказать поддержку местным специалистам по планированию в области здравоохранения, в задаче выделения бюджетных средств для широкого спектра видов здравоохранения.
6.        Совместное решение было определено методом MCDA для выявления приоритетов в решении проблем населения со средним риском развития колоректального рака, посещающих четыре практики первичной помощи (Рочестер, Нью-Йорк, Бирмингем и Индианаполис) в Соединенных Штатах. Исследователи определили шесть критериев: способность предотвращать рак, избежание побочных эффектов, сведение к минимуму ложных позитивов, сложность материально-технического обеспечения, частота тестирования, необходимая подготовка и метод процедуры тестирования. Участников попросили указать относительную важность двух критериев по шкале от 1 до 9, где 1 указывает, что критерии одинаково важны, а 9 указывает, что один критерий чрезвычайно важен по сравнению с другим. Исследование показало, что пациенты могут и хотят участвовать в комплексных анализах MCDA для содействия в принятии ориентированных на пациентов решений.
7.        Министерство здравоохранения Новой Зеландии работало с инструментом MCDA (1000Minds) для создания новых балльных систем, основанных на консенсусе медицинских суждений, для определения приоритетности пациентов при доступе к выборочным услугам. Балльные системы состоят из критериев с целью выявления у пациентов относительных приоритетов для лечения, в которых каждый критерий разделяется на две или более категории. Каждая категория имеет конкретное количество баллов, предназначенных для отражения как относительной важности критерия, так и степени его достижения. Каждый пациент «забивается» по критериям и их соответствующим значениям по баллам. Суммируя баллы для получения общего балла, пациенты ранжируются по списку.

Таблица 2. Примеры решений в здравоохранении, в отношении которых может применяться MCDA
Тип решения в области здравоохранения	Примеры принимающих эти решения	Примеры критериев, имеющих отношение к решению	Примеры заинтересованных сторон с предпочтениями	Примеры типа решений	Повторные и одноразовые решения
Оценка выгоды и риска (Benefit-risk assessment (BRA)	Регуляторы	Различные аспекты преимуществ и рисков, которые имеют отношение к каждому новому рассматриваемому лекарству	Регулирующие комитеты и / или пациенты	Категориальный	Соответствующие риски и выгоды будут отличаться от случая к случаю, поэтому критерии и их важность тоже будут отличаться в зависимости от решения
Оценка технологии здравоохранения (Health technology assessment (HTA)	Организации HTA, такие как G-BA в Германии, NICE в Англии и Уэльсе и PBAC в Австралии	Используемые критерии различаются между системами HTA, но могут включать в себя эффективность, потребности пациента / бремя болезни / тяжесть.	Комитеты HTA или общественность	Категориальный, ранжирование или понимание ценности	HTA стремится применять согласованный набор принципов для вынесения суждений о возмещении новых технологий. Можно утверждать, что одни и те же принципы и критерии должны использоваться для повторных решений, чтобы обеспечить согласованность и подотчетность
Анализ решения портфеля (Portfolio decision analysis (PDA)	Решения принимаются компаниями, занимающимися наукой. Они выбирают, куда лучше всего направлять усилия в области НИОКР.	Вероятность успеха и прогнозируемая доходность (или согласованность с другими целями компании) альтернативного инвестиционного решения	Совет директоров или комитет, назначенный советом директоров	Ранжирование или понимание ценности	Может быть повторным и одноразовым в зависимости от решения проблемы
Решения по вводу в действие / рамки установления приоритетов (Commissioning decisions/ priority setting frameworks (PSFs)	Решения о распределении ресурсов принимаются местными бюджетными регуляторами в национальной службе здравоохранения Англии. Решения принимаются частными страховщиками о наборе услуг для возмещения.	Используемые критерии значительно варьируются, но могут включать в себя эффективность, достижение неудовлетворенных потребностей / целей справедливости, достижение целей правительства и т. д.	Комитет, ответственный за принятие решений о финансировании	Ранжирование	Решения здесь повторяются, так как решения относятся к одному фиксированному бюджету. Также критерии, используемые для расстановки приоритетов, должны сопоставляться с другими потенциальными услугами.
Совместное принятие решений (Shared decision making (SDM)	Решения принимаются совместно пациентами и врачами по поводу выбора пути лечения.	Например, влияние на продолжительность жизни, качество жизни, побочные эффекты от лечения и процесс лечения	Пациенты и врачи	Ранжирование	Одноразовые решения, так как соответствующие риски и выгода будут отличаться от случая к случаю, и у пациентов будут разные предпочтения. Критерии и их важность будут отличаться в зависимости от решения.
Приоритизация доступа пациентов к медицинскому обслуживанию	Приоритизация пациентов для медицинских услуг.	Различные меры потребностей пациента и способность извлекать выгоду от лечения	Лидеры в здравоохранении, группы пациентов и специалисты в области здравоохранения.	Ранжирование	Решения здесь повторные, так как используются систематические алгоритмические подходы для идентичных критериев и правил. Решения принимаются центральным офисом, у которого нет прямого отношения к пациентам или врачам.

[1] Multiple Criteria Decision Analysis for Health Care Decision Making – An Introduction: Report 1 of the ISPOR MCDA Emerging Good Practices Task Force, P. Thokala, MASc, Ph.D.. N Devlin, Ph.D.. K Marsh, Ph.D., R Baltussen, Ph.D., M Boysen, MSc, Z Kalo, Ph.D., T Langrenn, MSc, F Mussen, Ph.D., S Peacock, Ph.D., J Watkins, PharmD, M Ijzerman, Ph.D, Value in health, 19 (2016 г.).

Оценить:

Актуальность

Глубина

Содержание комментариев к новостям не имеет никакого отношения к редакционной политике ulagat-m.kz. Мы не несем ответственность за форму и характер выставляемых комментариев. Просьба соблюдать установленные правила.

Принятие решений: модели для Здравоохранения

Похожие статьи

Комментарии

Это интересно

Принятие решений: модели для Здравоохранения

Похожие статьи

Комментарии

Оформить подписку

на 6 месяцев

на 1 год

Это интересно