«Тотальная мобилизация» или чтобы осень не была жестокой…
02.07.2020
74070
Марат Каирленов
Быстрое распространение коронавирусной инфекции (КВИ) поставило систему здравоохранения на грань обрушения. Осень, с ее сезонным похолоданием и «традиционными» эпидемиями, вероятно будет еще более жесткой. В этой связи, представляем вашему вниманию интервью с Председателем Наблюдательного совета ТОО «Салауатты Астана» Лейлой Ишбаевой о некоторых мерах, которые позволят уменьшить негативные последствия КВИ в системе здравоохранения и обществе в целом.
Что нам необходимо делать, чтобы выправить ситуацию сейчас и подготовится к осенне-зимнему сезону?
Я буду говорить избитые банальные истины, простите, но без этого никак не обойтись. К сожалению, те системные проблемы, которые были в нашей отрасли до прихода КВИ, а это и крайняя не-до-финансированность (мы занимаем 90-ое место в рейтинге стран по уровню расходов на здравоохранение на душу населения), и патерналистская парадигма (восприятие пациента как объект воздействия, а не субъект взаимодействия, что порождает, в том числе, отсутствие солидарной ответственности за свое здоровье со стороны каждого гражданина), и беспрецедентно широкий объем гарантий бесплатной помощи (попробуйте, например, в Англии вызвать врача на дом, это недоступная роскошь), а самое главное – катастрофическая ситуация с медицинскими кадрами. Эти проблемы ведь не только никуда не делись, они приобрели гротескный характер. Сейчас наша система здравоохранения напоминает мне вокзал какого-нибудь провинциального индийского городка, пусть меня простят за такие сравнения. Все смешалось – «…кони, люди...», хаос, броуновское движение и паника. Как-то мы еще находим свои пути для выживания, но это однозначно, не способ выживания системы здравоохранения. Чтобы система здравоохранения могла функционировать и справляться с пандемией КВИ, нам надо «индийский вокзал» незамедлительно трансформировать если не в «немецкий аэропорт», то хотя бы в обычный аэропорт, где все движется быстро, четко и эффективно. Для этого необходимо принять и осуществить ряд управленческих решений как на уровне отрасли, так и общества в целом.
СИСТЕМА «ВВЕРХ НОГАМИ»
О каких решениях идет речь?
Условно я бы разделила решения на 3 больших блока: идеология, текущие процессы и системные меры.
Давайте начнем с текущих процессов. Только спустя несколько месяцев мы смогли осознать, что наша система борьбы с КВИ выстроена «вверх ногами», и наше изначальное стремление максимально локализовать инфицирование, когда любого контактного или пациента с простым «чихом» сразу везли в инфекционные стационары, и закрывали там на 14 дней, оказалось неэффективным. С третьей декады января инфекционные стационары уже несли свою боевую вахту в полную силу, при том, что первые верификации начались только в марте. Представьте, в течение 2 месяцев холостого надевания комплекта СИЗ (средства индивидуальной защиты – прим. ред.) и 6-12-ти часовые дежурства, это не просто огромные ненужные расходы, это самое главное – «усталость металла» – сотрудники инфекционных стационаров морально и физически выдохлись от месяцев работы и жизни в таких условиях. При этом, именно из них нужно было сформировать тогда методические обучающие локальные группы, и использовать их потенциал на формирование высокого стандарта инфекционной безопасности и тактики лечения на уровне амбулаторного звена. Это время в принципе должно было быть использовано на перегруппировку всех ресурсов, но теперь надо исходить из реалий сегодняшнего дня, а не спекулировать сослагательным наклонением.
В итоге, в течение нескольких месяцев борьба с КВИ у нас лежала в основном на плечах инфекционных и провизорных стационаров с их порядка 6 тысячами койко-мест и 3-4 тысячами медицинских работников. И поэтому мы сейчас получили там закономерный коллапс. В первых нормативных актах по КВИ ведь даже не упоминалась первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), а если и упоминалась, то вскользь, и как «пятое колесо телеги». Все вдруг забыли о том, что именно «первичка» - фундамент, основа, базис любой системы здравоохранения, ведь у нас около 30 тысяч врачей общей практики, т.е. почти в 10 раз больше, чем инфекционистов, но при этом мы оказались как бы не задействованными, в стороне, без необходимых ресурсов для борьбы с КВИ. Уже с начала марта мы стали бить тревогу, пытаясь обратить внимание на этот перекос. Ассоциация организаций ПМСП во главе с нашими глыбами Рахыпбековым Т.К. и Абзаловой Р.А. на разных уровнях вновь и вновь доказывали то, что не требует доказательств, ведь в стационар в любой стране мира попадают те, кому по тем или иным причинам не помогли амбулаторно. Это аксиома.
Когда все начиналось, были разные прогнозы по количеству инфицированных, и вся страна вела счет каждого подтвержденного случая. Тогда полагали, что у нас заболеют КВИ лишь несколько тысяч человек, и до выхода из весеннего локдауна сложилось ощущение, что мы справились. Но пандемия не прощает «головокружения от успехов», и уже даже ежу, т.е. самому махровому оптимисту, понятно, что «переболеем все», поэтому нужна стратегия тотальной борьбы с КВИ. Это война, и действовать нужно как на войне, и здесь мы четко видим три линии обороны: «домашние стационары», амбулаторная помощь и, собственно, стационары. Только выстроив эти три линии, мы сможем победить любую заразу.
Стационарной помощью должны быть охвачены пациенты с КВИ, которым требуется кислородная поддержка, а также те, у кого есть тяжелая сопутствующая патология, и это означает, что каждое койко-место в стационаре должно быть обеспечено доступом кислорода, а это ведь не только ИВЛ (искусственная вентиляция легких – прим. ред.). Кроме того, никто ведь «не отменял» прежних болезней – инфарктов, инсультов, онкологических заболеваний и плановой хирургической помощи. Эти пациенты ведь тоже не могут бесконечно ждать, пока мы победим вирус, многим нужна помощь здесь и сейчас. Но провести четкую ватерлинию между инфицированными и нет мы не можем, поэтому все стационары становятся условно провизорными, и это очень непросто, крайне непросто, и требует колоссальных ресурсов.
Именно поэтому основная нагрузка по борьбе с эпидемией должна лечь на первые две линии – стационары на дому и амбулаторное звено, и это не только в части профилактики и лечения легких форм КВИ. Наша ключевая задача – не допустить, чтобы пациент «затяжелел» и попал в стационар, держать оборону по законам военного времени.
Самый простой подход для пациентов с бессимптомной или легкой формой – это организация «дистанционных домашних стационаров», когда пациента полностью ведут онлайн, но при этом он обеспечен всем необходимым. Например, в Южной Корее, если вы почувствовали недомогание, вы звоните в единый колл-центр, говорите свои симптомы доктору, а через полчаса у себя под дверью вы обнаружите коробочку, в которой все необходимые лекарства и четкая инструкция к ним. Делай то-то и то-то, вот это пей, это мажь, это втирай, это вдыхай и т.д. И здесь очень важна доставка таких «волшебных коробочек» заболевшим «до двери», например, при помощи волонтеров и т.д., чтобы не создавать ненужный хаос и ажиотаж в аптеках, которые у нас сейчас стали настоящим полем битвы и перекрестного заражения. Надо разорвать этот порочный круг. Если заболел, вот тебе под дверь пакет с лекарствами, средствами защиты, градусником и пульсоксиметром, в случае необходимости, а самое главное – онлайновые консультации, т.е. организованный полноценный стационар на дому.
А пакеты с лекарствами за чей счет?
Для социально уязвимых слоев населения за счет государства. Для остальных – платно, но надо предусмотреть вариант, что этот пакет можно получить, например, в долг. В любом случае, даже если всех обеспечивать централизованно и в соответствии с действующими протоколами диагностики и лечения, это снизит риски бесконтрольного приема препаратов, использования сомнительных лекарств, и по факту окажется намного дешевле, чем лечить человека в стационаре, или платить по 42,5 тысяч тенге в случае затянувшегося локдауна.
Как человек с 7-летним опытом работы в фармдистрибуции, я думаю, что сейчас можно сформировать средний пакет домашнего стационара в пределах 12-15 тысяч тенге, если провести закупки открыто, прозрачно и без любимого «схематоза».
ПМСП ИЛИ «ВРАГ НЕ ПРОЙДЕТ»!
Что же дальше, на амбулаторном этапе?
Организации первичной помощи и до пандемии были крайне перегружены работой, ведь у нас практически необъятный функционал, включая, например, наблюдение беременных женщин, детей, пациентов с хроническими заболеваниями, обеспечение профилактики, диагностики, лечения и реабилитации на амбулаторном этапе, а ведь никто эти обязанности с нас не снимает во время пандемии. Кроме нашей рутинной работы с «не ковидным» населением, у ПМСП сейчас несколько основных задач при борьбе с КВИ: дистанционная поддержка, дневные стационары, неотложная помощь и динамический мониторинг прикрепленного населения.
Здесь нам нужно выстроить второй рубеж обороны, когда пациенты, заслуживающие внимания, ведутся амбулаторно. Что для этого нужно? Нужны четкие и понятные алгоритмы триажа пациентов, т.е. сортировки. И основаны они должны быть на анализе именно тяжелых форм и летальных исходов, а не эмоций и истерии. Так, например, появились литературные данные о том, что пациенты с 0 (I) αβ группой крови в среднем на 25% меньше подвержены риску развития тяжелых форм КВИ, чем другие пациенты, а люди с A (II) β группой наоборот чаще нуждаются в кислородной поддержке. Так дайте нам четкие параметры наблюдения тех или иных групп пациентов, например, мужчины старше 65 лет с сопутствующим сахарным диабетом, второй группой крови, и сатурацией (напряжение кислорода в крови, уровень насыщения О2, определяется пульсоксиметрией) менее 92% – уровень тревожности на ПМСП красный. Нужен четкий опросник, стандартный алгоритм, понятные и единые для всех скрипты. Независимо от того, находится ли пациент в горах Катон-Карагая или центре столицы, мы должны работать, как аэропорт, помните, то есть четко, слаженно, единообразно.
Это касается и работы единого информационного ресурса, колл-центров, служб поддержки пациента, страничек социальных сетей, мессенджеров, где 90% вопросов стандартные и не требуют каких-то особых ответов. Понятные, четкие схемы самодиагностики (ответить на 5-7 стандартных вопросов, оценить свое состояние, провести дыхательный тест, вести дневник самонаблюдения и т.д. и т.п.), самопомощи или помощи в семье, близкому окружению, я думаю, доступны большинству взрослых и адекватных людей. В случае, если пациенту из группы риска требуется подключение инфузионной, антибактериальной или антикоагулянтной терапии в условиях дневного стационара, а также мониторинг основных показателей и коррекция сопутствующих заболеваний, эпизодическая кислородная поддержка, методы ранней реабилитации и т.д. и т.п., в каждой организации ПМСП должны быть развёрнуты условно-провизорные дневные стационары с четкими опять же алгоритмами диагностики и лечения, логистикой пациентов, деревом решений тех или иных задач. И их не нужно выдумывать, все давно уже имеется – протоколы диагностики и лечения вирусных заболеваний, пневмоний и особо опасных инфекций. Не нужно изобретать велосипед. В свое время система санитарно-эпидемиологического наблюдения в нашей стране была одной из лучших в мире, у нас есть опыт борьбы и с чумой, и с холерой, и с другими смертельными инфекциями. Так почему же сейчас мы находимся в ступоре и коллапсе, ведь за 3 месяца вышло 40 постановлений! Мы с коллегами не успевали изучить один нормативный акт, как уже выходил новый. Взять за основу имеющиеся протоколы, дополнить их новыми рекомендациями на основе последних научных данных, а также лучшими мировыми практиками – вот и все. Представляете себе какую-нибудь крупную успешную корпорацию, например, концерн Тойота. Если допустить мысль, что в условиях кризиса управленцы меняли политику в течение последнего квартала 40(!) раз, то, скорее всего, до следующего квартала компания не доживет. А мы выживаем, и еще как-то обеспечиваем помощь.
Следующий аспект – это неотложная помощь и выездные бригады. Я называю это пакетными решениями. На основе четкого триажа пациентов формируются пакеты помощи. Другими словами, если ты бессимптомный молодой человек с 1-ой группой крови, положительной динамикой (или отсутствием объективной отрицательной) и без сопутствующих заболеваний – неотложная помощь или выездная бригада к тебе не приедут. Тебе не сделают незамедлительно компьютерную томографию легких и тест на КВИ в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (о диагностических алгоритмах поговорим ниже). Не сделают, по крайней мере, прямо сейчас. И точка. Пациентоцентрированность, клиентский сервис и прочие нежности – непозволительная роскошь в условиях пандемии. Не больше и не меньше, как в аэропорту (который экстренно трансформируется из индийского вокзала) или на борту самолета в зоне турбулентности. Четкие стандарты безопасности и эффективности единообразные и понятные для всех и каждого. Выездные бригады приедут только к тем пациентам, кто заслуживает внимание, и для решения конкретной задачи по диагностике или лечению, а не просто так, поговорить.
Теперь немного о диагностической истерии. Только сегодня потратили с коллегами более 3-х часов (!) для ответа на жалобу одного молодого человека, который дошел до Папы Римского, чтобы заявить о нашем нежелании провести ему бесплатно повторный (!) тест ПЦР перед выходом на работу. У него была абсолютно бессимптомная форма, КВИ была выявлена случайно при обследовании контактных лиц, он провел в общей сложности почти 20 дней в самоизоляции без терапии, и теперь работодатель потребовал принести результаты теста. Вопиющий случай, который демонстрирует несколько системных ошибок. Ни для кого не секрет, что диагноз КВИ выставляется на основании лабораторных, инструментальных и клинических данных. Сейчас наиболее распространены лабораторные тесты на основе методов полимеразной цепной реакции (ПЦР), иммуноферментного (ИФА) и иммунохемилюминесцентного анализа (ИХЛ), а также экспресс-метод определения антител. Не хочу вдаваться в подробности, но доктора уже четко знают, что каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, особенности забора материала и свои «слепые» зоны. Вот, например, в случае с вышеупомянутым молодым «занудой», спустя почти 20 дней после начала заболевания мы не обнаружим у него в носоглотке вируса даже при всем желании, от слова СОВСЕМ, а ведь именно оттуда берется биоматериал на ПЦР. Так зачем загружать и так работающие за гранью возможностей лаборатории такими бестолковыми исследованиями? Справедливости ради нужно сказать, что у части пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, даже у тех, кто погиб от тотальной пневмонии при жизни получаем несколько отрицательных результатов тестов ПЦР. Почему? Да потому что забор материала идет из носоглотки, а вирус давно уже «спустился» в бронхо-легочное дерево, и брать материал на исследование по логике нужно бронхоскопом, на что никто не пойдет в условиям, например, ИВЛ. Или вопрос массового скрининга, когда предлагается делать исследование всем без исключения. Зачем? Человек сдаст анализ, но при этом в очереди на тестирование заразится КВИ при несоблюдении дистанции или мер предосторожности. Мы же не можем делать ПЦР исследования всем каждый день или через день. Другой вопрос, что титр антител при ИФА дает нам представление о сформированном иммунитете и условной дате, когда пациент перестает быть «заразным», и становится потенциальным донором целительной плазмы, спасающей жизни других людей. Вот эти диагностические критерии и нужно вводить в протоколы. Мои дорогие коллеги пришли к этому эмпирическим путем. Так, например, руководитель «Центра онкологии и гематологии», Председатель правления РОО «Казахстанское общество врачей гематологов» Ирина Алексеевна Пивоварова ввела внутренний стандарт, при котором на работу в стационар с онкогематологическими пациентами допускается переболевший персонал при определенном уровне антител к КВИ, что очень логично и показательно. Надо и нам пересмотреть нормативный акт в части диагностических алгоритмов с учетом здравого смысла и оптимизации процессов, а не в угоду производителей тест-систем.
Касательно массового скрининга компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки та же ситуация, где сложился жутчайший дефицит услуг, тем более простым приобретением аппаратов КТ проблему не решить. У нас ведь бытует заблуждение, что койко-места лечат сами по себе, анализаторы делают анализы, а аппараты КТ диагностируют КВИ сами собой. А вот и «нетушки». Спешу разочаровать тех, кто думает, что за деньги можно решить все проблемы. Купить готового специалиста нельзя, их просто не продают в магазинах. Снимок должен прочитать врач, причем настолько квалифицированный, чтобы определить эту саму опасную ситуацию. Доля поражения легких, определяемая на томограмме, является сейчас косвенным диагностическим триггером настоящей или потенциальной тяжести состояния. Почему косвенным, а не прямым? Да потому что даже при небольшой площади поражения некоторые пациенты требуют кислородной поддержки, имеют очень серьезные риски самого негативного сценария, и/или наоборот. Так, например, одна моя подруга при площади поражения легких в 68% (!) не имела ни малейших признаков дыхательной недостаточности, и держала все время острой фазы заболевания сатурацию в пределах 95-99%! Организм справился, компенсировал за счет непораженных долей полное обеспечение кислородом, надо заметить при этом, что она ведет исключительно здоровый образ жизни, занимается спортом, растит активными прекрасных внуков, и никогда не унывает! А, значит, критериями тяжести в данной ситуации могли бы быть не показатели площади поражения, а функциональные пробы внешнего дыхания, например, в чем, безусловно, лучше всего разбираются пульмонологи. Или исследования системы гемостаза, ведь в основе патогенеза фатальных осложнений КВИ играют роль микротромбоз и синдром диссеминированного внутрисосудистого стаза. Другими словами диагностировать угрожающие состояния КВИ можно и нужно, опираясь на целый ряд показателей, включая анамнез, генетические особенности и функциональное состояние главных систем организма, а не вот эту вот массовую истерию и психоз. Что касается меня, то я, как простой врач без хитростей, т.н. «уличный боец», а не «боксер-академик», люблю простые незамысловатые действия, например, банальную пульсоксиметрию. Вот уж куда проще – положил пальчик в устройство за 15 тысяч тенге (красная цена в базарный день) и определил, есть угроза жизни и здоровью или нет. Правда, если не делаешь этот тест, стоя посередине оживленной трассы Шымкент-Тараз.
На мой взгляд, именно простые и доступные методики диагностики и лечения на амбулаторном этапе и должны быть сейчас предметом общей заботы и внимания, а также все виды телемедицинской помощи. Не вот это вот убогое, прости Господи, телефонное «алё-алё» между пациентом и непонятно кем на том конце провода. Пусть валидация данных проходит через устройства. Например, сейчас смартфоны имеют встроенные пульсоксиметры, а специальные фитнес-браслеты – так вообще удовлетворят потребности даже взыскательных биохакеров. Почему не использовать передачу информации всех видов девайсов в медицинские порталы? В чем сложности? Температура тела, пульс, ритм сердца, сатурация, частота дыхания в покое и при нагрузке, слежение за фазами сна – вот тот обычный набор данных для передачи, который доступен сейчас практически 9 млн пользователей смартфонов в нашей стране. Установи приложение и передавай информацию своему доктору в автоматическом режиме. Другими словами, современные доступные и простые технологические возможности мы не используем даже на 5-10%, а ищем сложные и дорогостоящие пути. Зачем? Кстати, и интерпретацию КТ легких, как и многие методы визуализации, сейчас можно делать дистанционно с использованием искусственного интеллекта в том числе.
В целом, цифровая медицина, за которой, я убеждена, будущее, это тема отдельного большого разговора. Это моя любимая с недавнего времени тема, «цифра и первичка» – вот, что спасет нас. Но не сейчас. Это дело ближайшего десятилетия.
«СБЕЖАТЬ С ПОДВОДНОЙ ЛОДКИ»?
А что же еще нужно предпринять прямо сейчас?
Сейчас нужна всеобщая мобилизация. Как на фронте. Сводки с полей битв должны быть четкими и простыми. Команды отрывистыми и точными. Посчитать сейчас нужно всё абсолютно. Людей, площади, койки, аппараты, лекарства, время. Посчитать правильно. Посчитать потребность правильно. Простой пример. Нам нужны не аппараты ИВЛ в каждую палату, а кислород к каждому койко-месту в стационаре. Имеющиеся ресурсы по факту, а не как обычно. Как, например, в одном столичном стационаре пару лет назад сложилась ситуация, когда врачей работало 56 человек, включая все должности и специальности, а в бухгалтерии числилось 43(!) бухгалтера. Это нормально? О национальных центрах так я вообще умолчу, там на 100 койко-мест приходится 100 врачей и 300 человек административно-управленческого персонала. И, наверное, в мирное время это нормально, быть «стопятьсотым» директором клиники по клинингу и мерчендайзингу тапочек, но не в условиях пандемии. Не время отсиживаться в тылу, дорогие коллеги, все на передовую, с дипломом, так сказать, прямо в «красную зону» или к нам, в ад, на «первичку». Пересчитать нужно всех, кто окончил медицинские институты за последние годы, не работает по специальности, но может вернуться. Ускоренными темпами провести подготовку и переподготовку специалистов по основным направлениям – лабораторной и инструментальной диагностики, инфекционисты, эпидемиологи, врачи общей практики. Разумеется, бывшего директора по швабрам и тряпкам не поставишь основным дежурантом анестезиологом-реаниматологом, но патроны подносить, я думаю, даже они смогут, так же как и студенты последних курсов мединститутов, особенно обучающиеся по гранту, а значит, самые толковые. Все ровно то же самое нужно сделать по резервам медсестер и фельдшеров. Я вообще имею неоригинальное мнение, что при наличии внятных стандартов обученный и вымуштрованный средний персонал может взять на себя до 80-90% нагрузки как в стационаре, так и на амбулаторном этапе.
И отсюда мы плавно переходим к вопросу идеологии.
А при чем здесь идеология и коронавирус?
Я абсолютно убеждена, что основную победу КВИ одержал именно на идеологическом фронте. Эта маленькая козявка как лакмус оголила все тлеющие в обществе язвы и тлен, нашу несостоятельность и провалы, наши страхи и ограниченность.
Как понесло наш народ, это же тема отдельного исследования целых институтов социальных наук. Вначале КВИ вообще был вопросом веры, это нормально? Люди разделились на тех, кто «верит», и кто «не верит», как будто речь шла о Втором Пришествии. Если б мне десять лет назад сказали, что в 2020 г. мы всей страной всерьез будем обсуждать вирусную пневмонию в стиле дебатов тибетских монахов, я бы подумала, что идет экранизация «Плоского мира» Терри Пратчетта.
Есть старая суфийская притча о чуме, многие, наверное, знают ее, но все равно рискну напомнить:
«Встретились как-то на дороге паломник и Чума.
— Куда идёшь? — спросила Чума.
— В Мекку, поклониться святым местам. А ты?
— В Багдад, забрать пять тысяч человек, — ответила Чума.
Разошлись они; а через год на той же дороге встретились снова.
— А ведь ты обманула меня, — сказал Чуме паломник. — Ты говорила, что заберёшь в Багдаде пять тысяч человек, а сама взяла пятьдесят пять тысяч!
— Нет, — ответила Чума, — я сказала правду. Я была в Багдаде и забрала свои пять тысяч. Остальные умерли от страха».
Так вот, если в нескольких предложениях, то нам сейчас нужна простая, честная и понятная идеология для трех целевых групп.
Идеология для пациентов и потенциальных пациентов. Мы на войне, и все у нас по законам военного времени. Хватит ныть и требовать к себе особого отношения! Если ты молод и относительно здоров, возьми на себя заботу о членах своей семьи, стань старшим по подъезду, дому, улице, району. Помоги тому, кто рядом с тобой. Даже в фашистских концлагерях выживали те, кто не терял силу духа, человеческого достоинства и облика, кто думал не только о себе, но и о других. В наш генетический код зашита забота о ближних, ведь номады могли выжить только вместе, всей общиной, так почему мы забыли об этом? Когда мы превратились в вечно ноющих жертв и потребителей, тянущих одеяло на себя? Нужно призвать, например, отложить планирование беременностей, быть солидарно ответственным за все решения по своему здоровью и здоровью членов своей семьи. Наконец-то стать спортивной и здоровой нацией, пока еще нас так можно назвать. Призвать на служение своему народу всех этих блогеров, вайнеров, лидеров мнений, ведь в конце концов наши лайки – их хлеб, вложить в их уста понятные и простые алгоритмы само и взаимопомощи, и так далее. Нам нужен надежный тыл, а не ножи в спину.
Идеология для медицинского сообщества. Каждый медицинский работник в период пандемии – солдат на войне, мы не можем ничего требовать сейчас для себя, не имеем права ломаться и сдаваться. За нами наши старики и дети, будущие поколения и память предков. Эта зараза – реальная угроза для жизни самых слабых и беззащитных, и мы стоим между ними и смертью. Только так. Нет большей ценности и награды, чем каждая спасенная жизнь. И мы готовы к тому, что среди нас могут быть жертвы. Солдаты становятся пушечным мясом у плохих генералов, поэтому нам нужны честные боевые полевые командиры и политруки, которым мы доверяем. И еще нам нужна уверенность в том, что мы не останемся ПОТОМ один на один со своими проблемами. Нужны простые меры поддержки медицинского сообщества. Признать перенесенный КВИ профессиональным заболеванием, учитывать стаж борьбы с КВИ в пенсионном возрасте как «год за два, или три», обеспечить лекарственными препаратами весь период лечения и реабилитации медицинских работников от КВИ, выплатить достойную компенсацию семье единовременно и ежемесячно в случае потери кормильца от КВИ детям до совершеннолетия. Дать медицинским работникам льготные жилищные займы без процентов и первоначального взноса. Просто научится снова говорить: «Спасибо, доктор» иногда посмертно. Хоронить наших коллег в Пантеоне, как народных героев, а не зарывать скромненько на сельском кладбище. Награждать врачей и медсестер государственными наградами, а не вот этот вот свой бомонд, называть улицы и площади именами наших героев-коллег, отдавших жизни на трудовых вахтах. И еще многое из того, что, честно признаться, задолжало нам общество за долгие годы.
И, наконец, отдельная идеология нужна для элит. Хватит звонить и требовать к себе трепетного отношения, нет никакого «особого контингента». Лечитесь в той системе, которую построили за эти годы. Может быть тогда, когда все власть предержащие и олигархи вдруг осознают, что в один прекрасный момент не получится уехать на лечение в Сеул или Берлин, наши элиты захотят построить достойную систему здравоохранения у себя дома.
А о том, как это можно сделать, я думаю, мы вместе подумаем и порассуждаем уже в самое ближайшее время.
Берегите себя и своих близких!
Спасибо за интервью!
Быстрое распространение коронавирусной инфекции (КВИ) поставило систему здравоохранения на грань обрушения. Осень, с ее сезонным похолоданием и «традиционными» эпидемиями, вероятно будет еще более жесткой. В этой связи, представляем вашему вниманию интервью с Председателем Наблюдательного совета ТОО «Салауатты Астана» Лейлой Ишбаевой о некоторых мерах, которые позволят уменьшить негативные последствия КВИ в системе здравоохранения и обществе в целом.
Что нам необходимо делать, чтобы выправить ситуацию сейчас и подготовится к осенне-зимнему сезону?
Я буду говорить избитые банальные истины, простите, но без этого никак не обойтись. К сожалению, те системные проблемы, которые были в нашей отрасли до прихода КВИ, а это и крайняя не-до-финансированность (мы занимаем 90-ое место в рейтинге стран по уровню расходов на здравоохранение на душу населения), и патерналистская парадигма (восприятие пациента как объект воздействия, а не субъект взаимодействия, что порождает, в том числе, отсутствие солидарной ответственности за свое здоровье со стороны каждого гражданина), и беспрецедентно широкий объем гарантий бесплатной помощи (попробуйте, например, в Англии вызвать врача на дом, это недоступная роскошь), а самое главное – катастрофическая ситуация с медицинскими кадрами. Эти проблемы ведь не только никуда не делись, они приобрели гротескный характер. Сейчас наша система здравоохранения напоминает мне вокзал какого-нибудь провинциального индийского городка, пусть меня простят за такие сравнения. Все смешалось – «…кони, люди...», хаос, броуновское движение и паника. Как-то мы еще находим свои пути для выживания, но это однозначно, не способ выживания системы здравоохранения. Чтобы система здравоохранения могла функционировать и справляться с пандемией КВИ, нам надо «индийский вокзал» незамедлительно трансформировать если не в «немецкий аэропорт», то хотя бы в обычный аэропорт, где все движется быстро, четко и эффективно. Для этого необходимо принять и осуществить ряд управленческих решений как на уровне отрасли, так и общества в целом.
СИСТЕМА «ВВЕРХ НОГАМИ»
О каких решениях идет речь?
Условно я бы разделила решения на 3 больших блока: идеология, текущие процессы и системные меры.
Давайте начнем с текущих процессов. Только спустя несколько месяцев мы смогли осознать, что наша система борьбы с КВИ выстроена «вверх ногами», и наше изначальное стремление максимально локализовать инфицирование, когда любого контактного или пациента с простым «чихом» сразу везли в инфекционные стационары, и закрывали там на 14 дней, оказалось неэффективным. С третьей декады января инфекционные стационары уже несли свою боевую вахту в полную силу, при том, что первые верификации начались только в марте. Представьте, в течение 2 месяцев холостого надевания комплекта СИЗ (средства индивидуальной защиты – прим. ред.) и 6-12-ти часовые дежурства, это не просто огромные ненужные расходы, это самое главное – «усталость металла» – сотрудники инфекционных стационаров морально и физически выдохлись от месяцев работы и жизни в таких условиях. При этом, именно из них нужно было сформировать тогда методические обучающие локальные группы, и использовать их потенциал на формирование высокого стандарта инфекционной безопасности и тактики лечения на уровне амбулаторного звена. Это время в принципе должно было быть использовано на перегруппировку всех ресурсов, но теперь надо исходить из реалий сегодняшнего дня, а не спекулировать сослагательным наклонением.
В итоге, в течение нескольких месяцев борьба с КВИ у нас лежала в основном на плечах инфекционных и провизорных стационаров с их порядка 6 тысячами койко-мест и 3-4 тысячами медицинских работников. И поэтому мы сейчас получили там закономерный коллапс. В первых нормативных актах по КВИ ведь даже не упоминалась первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), а если и упоминалась, то вскользь, и как «пятое колесо телеги». Все вдруг забыли о том, что именно «первичка» - фундамент, основа, базис любой системы здравоохранения, ведь у нас около 30 тысяч врачей общей практики, т.е. почти в 10 раз больше, чем инфекционистов, но при этом мы оказались как бы не задействованными, в стороне, без необходимых ресурсов для борьбы с КВИ. Уже с начала марта мы стали бить тревогу, пытаясь обратить внимание на этот перекос. Ассоциация организаций ПМСП во главе с нашими глыбами Рахыпбековым Т.К. и Абзаловой Р.А. на разных уровнях вновь и вновь доказывали то, что не требует доказательств, ведь в стационар в любой стране мира попадают те, кому по тем или иным причинам не помогли амбулаторно. Это аксиома.
Когда все начиналось, были разные прогнозы по количеству инфицированных, и вся страна вела счет каждого подтвержденного случая. Тогда полагали, что у нас заболеют КВИ лишь несколько тысяч человек, и до выхода из весеннего локдауна сложилось ощущение, что мы справились. Но пандемия не прощает «головокружения от успехов», и уже даже ежу, т.е. самому махровому оптимисту, понятно, что «переболеем все», поэтому нужна стратегия тотальной борьбы с КВИ. Это война, и действовать нужно как на войне, и здесь мы четко видим три линии обороны: «домашние стационары», амбулаторная помощь и, собственно, стационары. Только выстроив эти три линии, мы сможем победить любую заразу.
Стационарной помощью должны быть охвачены пациенты с КВИ, которым требуется кислородная поддержка, а также те, у кого есть тяжелая сопутствующая патология, и это означает, что каждое койко-место в стационаре должно быть обеспечено доступом кислорода, а это ведь не только ИВЛ (искусственная вентиляция легких – прим. ред.). Кроме того, никто ведь «не отменял» прежних болезней – инфарктов, инсультов, онкологических заболеваний и плановой хирургической помощи. Эти пациенты ведь тоже не могут бесконечно ждать, пока мы победим вирус, многим нужна помощь здесь и сейчас. Но провести четкую ватерлинию между инфицированными и нет мы не можем, поэтому все стационары становятся условно провизорными, и это очень непросто, крайне непросто, и требует колоссальных ресурсов.
Именно поэтому основная нагрузка по борьбе с эпидемией должна лечь на первые две линии – стационары на дому и амбулаторное звено, и это не только в части профилактики и лечения легких форм КВИ. Наша ключевая задача – не допустить, чтобы пациент «затяжелел» и попал в стационар, держать оборону по законам военного времени.
Самый простой подход для пациентов с бессимптомной или легкой формой – это организация «дистанционных домашних стационаров», когда пациента полностью ведут онлайн, но при этом он обеспечен всем необходимым. Например, в Южной Корее, если вы почувствовали недомогание, вы звоните в единый колл-центр, говорите свои симптомы доктору, а через полчаса у себя под дверью вы обнаружите коробочку, в которой все необходимые лекарства и четкая инструкция к ним. Делай то-то и то-то, вот это пей, это мажь, это втирай, это вдыхай и т.д. И здесь очень важна доставка таких «волшебных коробочек» заболевшим «до двери», например, при помощи волонтеров и т.д., чтобы не создавать ненужный хаос и ажиотаж в аптеках, которые у нас сейчас стали настоящим полем битвы и перекрестного заражения. Надо разорвать этот порочный круг. Если заболел, вот тебе под дверь пакет с лекарствами, средствами защиты, градусником и пульсоксиметром, в случае необходимости, а самое главное – онлайновые консультации, т.е. организованный полноценный стационар на дому.
А пакеты с лекарствами за чей счет?
Для социально уязвимых слоев населения за счет государства. Для остальных – платно, но надо предусмотреть вариант, что этот пакет можно получить, например, в долг. В любом случае, даже если всех обеспечивать централизованно и в соответствии с действующими протоколами диагностики и лечения, это снизит риски бесконтрольного приема препаратов, использования сомнительных лекарств, и по факту окажется намного дешевле, чем лечить человека в стационаре, или платить по 42,5 тысяч тенге в случае затянувшегося локдауна.
Как человек с 7-летним опытом работы в фармдистрибуции, я думаю, что сейчас можно сформировать средний пакет домашнего стационара в пределах 12-15 тысяч тенге, если провести закупки открыто, прозрачно и без любимого «схематоза».
ПМСП ИЛИ «ВРАГ НЕ ПРОЙДЕТ»!
Что же дальше, на амбулаторном этапе?
Организации первичной помощи и до пандемии были крайне перегружены работой, ведь у нас практически необъятный функционал, включая, например, наблюдение беременных женщин, детей, пациентов с хроническими заболеваниями, обеспечение профилактики, диагностики, лечения и реабилитации на амбулаторном этапе, а ведь никто эти обязанности с нас не снимает во время пандемии. Кроме нашей рутинной работы с «не ковидным» населением, у ПМСП сейчас несколько основных задач при борьбе с КВИ: дистанционная поддержка, дневные стационары, неотложная помощь и динамический мониторинг прикрепленного населения.
Здесь нам нужно выстроить второй рубеж обороны, когда пациенты, заслуживающие внимания, ведутся амбулаторно. Что для этого нужно? Нужны четкие и понятные алгоритмы триажа пациентов, т.е. сортировки. И основаны они должны быть на анализе именно тяжелых форм и летальных исходов, а не эмоций и истерии. Так, например, появились литературные данные о том, что пациенты с 0 (I) αβ группой крови в среднем на 25% меньше подвержены риску развития тяжелых форм КВИ, чем другие пациенты, а люди с A (II) β группой наоборот чаще нуждаются в кислородной поддержке. Так дайте нам четкие параметры наблюдения тех или иных групп пациентов, например, мужчины старше 65 лет с сопутствующим сахарным диабетом, второй группой крови, и сатурацией (напряжение кислорода в крови, уровень насыщения О2, определяется пульсоксиметрией) менее 92% – уровень тревожности на ПМСП красный. Нужен четкий опросник, стандартный алгоритм, понятные и единые для всех скрипты. Независимо от того, находится ли пациент в горах Катон-Карагая или центре столицы, мы должны работать, как аэропорт, помните, то есть четко, слаженно, единообразно.
Это касается и работы единого информационного ресурса, колл-центров, служб поддержки пациента, страничек социальных сетей, мессенджеров, где 90% вопросов стандартные и не требуют каких-то особых ответов. Понятные, четкие схемы самодиагностики (ответить на 5-7 стандартных вопросов, оценить свое состояние, провести дыхательный тест, вести дневник самонаблюдения и т.д. и т.п.), самопомощи или помощи в семье, близкому окружению, я думаю, доступны большинству взрослых и адекватных людей. В случае, если пациенту из группы риска требуется подключение инфузионной, антибактериальной или антикоагулянтной терапии в условиях дневного стационара, а также мониторинг основных показателей и коррекция сопутствующих заболеваний, эпизодическая кислородная поддержка, методы ранней реабилитации и т.д. и т.п., в каждой организации ПМСП должны быть развёрнуты условно-провизорные дневные стационары с четкими опять же алгоритмами диагностики и лечения, логистикой пациентов, деревом решений тех или иных задач. И их не нужно выдумывать, все давно уже имеется – протоколы диагностики и лечения вирусных заболеваний, пневмоний и особо опасных инфекций. Не нужно изобретать велосипед. В свое время система санитарно-эпидемиологического наблюдения в нашей стране была одной из лучших в мире, у нас есть опыт борьбы и с чумой, и с холерой, и с другими смертельными инфекциями. Так почему же сейчас мы находимся в ступоре и коллапсе, ведь за 3 месяца вышло 40 постановлений! Мы с коллегами не успевали изучить один нормативный акт, как уже выходил новый. Взять за основу имеющиеся протоколы, дополнить их новыми рекомендациями на основе последних научных данных, а также лучшими мировыми практиками – вот и все. Представляете себе какую-нибудь крупную успешную корпорацию, например, концерн Тойота. Если допустить мысль, что в условиях кризиса управленцы меняли политику в течение последнего квартала 40(!) раз, то, скорее всего, до следующего квартала компания не доживет. А мы выживаем, и еще как-то обеспечиваем помощь.
Следующий аспект – это неотложная помощь и выездные бригады. Я называю это пакетными решениями. На основе четкого триажа пациентов формируются пакеты помощи. Другими словами, если ты бессимптомный молодой человек с 1-ой группой крови, положительной динамикой (или отсутствием объективной отрицательной) и без сопутствующих заболеваний – неотложная помощь или выездная бригада к тебе не приедут. Тебе не сделают незамедлительно компьютерную томографию легких и тест на КВИ в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (о диагностических алгоритмах поговорим ниже). Не сделают, по крайней мере, прямо сейчас. И точка. Пациентоцентрированность, клиентский сервис и прочие нежности – непозволительная роскошь в условиях пандемии. Не больше и не меньше, как в аэропорту (который экстренно трансформируется из индийского вокзала) или на борту самолета в зоне турбулентности. Четкие стандарты безопасности и эффективности единообразные и понятные для всех и каждого. Выездные бригады приедут только к тем пациентам, кто заслуживает внимание, и для решения конкретной задачи по диагностике или лечению, а не просто так, поговорить.
Теперь немного о диагностической истерии. Только сегодня потратили с коллегами более 3-х часов (!) для ответа на жалобу одного молодого человека, который дошел до Папы Римского, чтобы заявить о нашем нежелании провести ему бесплатно повторный (!) тест ПЦР перед выходом на работу. У него была абсолютно бессимптомная форма, КВИ была выявлена случайно при обследовании контактных лиц, он провел в общей сложности почти 20 дней в самоизоляции без терапии, и теперь работодатель потребовал принести результаты теста. Вопиющий случай, который демонстрирует несколько системных ошибок. Ни для кого не секрет, что диагноз КВИ выставляется на основании лабораторных, инструментальных и клинических данных. Сейчас наиболее распространены лабораторные тесты на основе методов полимеразной цепной реакции (ПЦР), иммуноферментного (ИФА) и иммунохемилюминесцентного анализа (ИХЛ), а также экспресс-метод определения антител. Не хочу вдаваться в подробности, но доктора уже четко знают, что каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, особенности забора материала и свои «слепые» зоны. Вот, например, в случае с вышеупомянутым молодым «занудой», спустя почти 20 дней после начала заболевания мы не обнаружим у него в носоглотке вируса даже при всем желании, от слова СОВСЕМ, а ведь именно оттуда берется биоматериал на ПЦР. Так зачем загружать и так работающие за гранью возможностей лаборатории такими бестолковыми исследованиями? Справедливости ради нужно сказать, что у части пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, даже у тех, кто погиб от тотальной пневмонии при жизни получаем несколько отрицательных результатов тестов ПЦР. Почему? Да потому что забор материала идет из носоглотки, а вирус давно уже «спустился» в бронхо-легочное дерево, и брать материал на исследование по логике нужно бронхоскопом, на что никто не пойдет в условиям, например, ИВЛ. Или вопрос массового скрининга, когда предлагается делать исследование всем без исключения. Зачем? Человек сдаст анализ, но при этом в очереди на тестирование заразится КВИ при несоблюдении дистанции или мер предосторожности. Мы же не можем делать ПЦР исследования всем каждый день или через день. Другой вопрос, что титр антител при ИФА дает нам представление о сформированном иммунитете и условной дате, когда пациент перестает быть «заразным», и становится потенциальным донором целительной плазмы, спасающей жизни других людей. Вот эти диагностические критерии и нужно вводить в протоколы. Мои дорогие коллеги пришли к этому эмпирическим путем. Так, например, руководитель «Центра онкологии и гематологии», Председатель правления РОО «Казахстанское общество врачей гематологов» Ирина Алексеевна Пивоварова ввела внутренний стандарт, при котором на работу в стационар с онкогематологическими пациентами допускается переболевший персонал при определенном уровне антител к КВИ, что очень логично и показательно. Надо и нам пересмотреть нормативный акт в части диагностических алгоритмов с учетом здравого смысла и оптимизации процессов, а не в угоду производителей тест-систем.
Касательно массового скрининга компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки та же ситуация, где сложился жутчайший дефицит услуг, тем более простым приобретением аппаратов КТ проблему не решить. У нас ведь бытует заблуждение, что койко-места лечат сами по себе, анализаторы делают анализы, а аппараты КТ диагностируют КВИ сами собой. А вот и «нетушки». Спешу разочаровать тех, кто думает, что за деньги можно решить все проблемы. Купить готового специалиста нельзя, их просто не продают в магазинах. Снимок должен прочитать врач, причем настолько квалифицированный, чтобы определить эту саму опасную ситуацию. Доля поражения легких, определяемая на томограмме, является сейчас косвенным диагностическим триггером настоящей или потенциальной тяжести состояния. Почему косвенным, а не прямым? Да потому что даже при небольшой площади поражения некоторые пациенты требуют кислородной поддержки, имеют очень серьезные риски самого негативного сценария, и/или наоборот. Так, например, одна моя подруга при площади поражения легких в 68% (!) не имела ни малейших признаков дыхательной недостаточности, и держала все время острой фазы заболевания сатурацию в пределах 95-99%! Организм справился, компенсировал за счет непораженных долей полное обеспечение кислородом, надо заметить при этом, что она ведет исключительно здоровый образ жизни, занимается спортом, растит активными прекрасных внуков, и никогда не унывает! А, значит, критериями тяжести в данной ситуации могли бы быть не показатели площади поражения, а функциональные пробы внешнего дыхания, например, в чем, безусловно, лучше всего разбираются пульмонологи. Или исследования системы гемостаза, ведь в основе патогенеза фатальных осложнений КВИ играют роль микротромбоз и синдром диссеминированного внутрисосудистого стаза. Другими словами диагностировать угрожающие состояния КВИ можно и нужно, опираясь на целый ряд показателей, включая анамнез, генетические особенности и функциональное состояние главных систем организма, а не вот эту вот массовую истерию и психоз. Что касается меня, то я, как простой врач без хитростей, т.н. «уличный боец», а не «боксер-академик», люблю простые незамысловатые действия, например, банальную пульсоксиметрию. Вот уж куда проще – положил пальчик в устройство за 15 тысяч тенге (красная цена в базарный день) и определил, есть угроза жизни и здоровью или нет. Правда, если не делаешь этот тест, стоя посередине оживленной трассы Шымкент-Тараз.
На мой взгляд, именно простые и доступные методики диагностики и лечения на амбулаторном этапе и должны быть сейчас предметом общей заботы и внимания, а также все виды телемедицинской помощи. Не вот это вот убогое, прости Господи, телефонное «алё-алё» между пациентом и непонятно кем на том конце провода. Пусть валидация данных проходит через устройства. Например, сейчас смартфоны имеют встроенные пульсоксиметры, а специальные фитнес-браслеты – так вообще удовлетворят потребности даже взыскательных биохакеров. Почему не использовать передачу информации всех видов девайсов в медицинские порталы? В чем сложности? Температура тела, пульс, ритм сердца, сатурация, частота дыхания в покое и при нагрузке, слежение за фазами сна – вот тот обычный набор данных для передачи, который доступен сейчас практически 9 млн пользователей смартфонов в нашей стране. Установи приложение и передавай информацию своему доктору в автоматическом режиме. Другими словами, современные доступные и простые технологические возможности мы не используем даже на 5-10%, а ищем сложные и дорогостоящие пути. Зачем? Кстати, и интерпретацию КТ легких, как и многие методы визуализации, сейчас можно делать дистанционно с использованием искусственного интеллекта в том числе.
В целом, цифровая медицина, за которой, я убеждена, будущее, это тема отдельного большого разговора. Это моя любимая с недавнего времени тема, «цифра и первичка» – вот, что спасет нас. Но не сейчас. Это дело ближайшего десятилетия.
«СБЕЖАТЬ С ПОДВОДНОЙ ЛОДКИ»?
А что же еще нужно предпринять прямо сейчас?
Сейчас нужна всеобщая мобилизация. Как на фронте. Сводки с полей битв должны быть четкими и простыми. Команды отрывистыми и точными. Посчитать сейчас нужно всё абсолютно. Людей, площади, койки, аппараты, лекарства, время. Посчитать правильно. Посчитать потребность правильно. Простой пример. Нам нужны не аппараты ИВЛ в каждую палату, а кислород к каждому койко-месту в стационаре. Имеющиеся ресурсы по факту, а не как обычно. Как, например, в одном столичном стационаре пару лет назад сложилась ситуация, когда врачей работало 56 человек, включая все должности и специальности, а в бухгалтерии числилось 43(!) бухгалтера. Это нормально? О национальных центрах так я вообще умолчу, там на 100 койко-мест приходится 100 врачей и 300 человек административно-управленческого персонала. И, наверное, в мирное время это нормально, быть «стопятьсотым» директором клиники по клинингу и мерчендайзингу тапочек, но не в условиях пандемии. Не время отсиживаться в тылу, дорогие коллеги, все на передовую, с дипломом, так сказать, прямо в «красную зону» или к нам, в ад, на «первичку». Пересчитать нужно всех, кто окончил медицинские институты за последние годы, не работает по специальности, но может вернуться. Ускоренными темпами провести подготовку и переподготовку специалистов по основным направлениям – лабораторной и инструментальной диагностики, инфекционисты, эпидемиологи, врачи общей практики. Разумеется, бывшего директора по швабрам и тряпкам не поставишь основным дежурантом анестезиологом-реаниматологом, но патроны подносить, я думаю, даже они смогут, так же как и студенты последних курсов мединститутов, особенно обучающиеся по гранту, а значит, самые толковые. Все ровно то же самое нужно сделать по резервам медсестер и фельдшеров. Я вообще имею неоригинальное мнение, что при наличии внятных стандартов обученный и вымуштрованный средний персонал может взять на себя до 80-90% нагрузки как в стационаре, так и на амбулаторном этапе.
И отсюда мы плавно переходим к вопросу идеологии.
А при чем здесь идеология и коронавирус?
Я абсолютно убеждена, что основную победу КВИ одержал именно на идеологическом фронте. Эта маленькая козявка как лакмус оголила все тлеющие в обществе язвы и тлен, нашу несостоятельность и провалы, наши страхи и ограниченность.
Как понесло наш народ, это же тема отдельного исследования целых институтов социальных наук. Вначале КВИ вообще был вопросом веры, это нормально? Люди разделились на тех, кто «верит», и кто «не верит», как будто речь шла о Втором Пришествии. Если б мне десять лет назад сказали, что в 2020 г. мы всей страной всерьез будем обсуждать вирусную пневмонию в стиле дебатов тибетских монахов, я бы подумала, что идет экранизация «Плоского мира» Терри Пратчетта.
Есть старая суфийская притча о чуме, многие, наверное, знают ее, но все равно рискну напомнить:
«Встретились как-то на дороге паломник и Чума.
— Куда идёшь? — спросила Чума.
— В Мекку, поклониться святым местам. А ты?
— В Багдад, забрать пять тысяч человек, — ответила Чума.
Разошлись они; а через год на той же дороге встретились снова.
— А ведь ты обманула меня, — сказал Чуме паломник. — Ты говорила, что заберёшь в Багдаде пять тысяч человек, а сама взяла пятьдесят пять тысяч!
— Нет, — ответила Чума, — я сказала правду. Я была в Багдаде и забрала свои пять тысяч. Остальные умерли от страха».
Так вот, если в нескольких предложениях, то нам сейчас нужна простая, честная и понятная идеология для трех целевых групп.
Идеология для пациентов и потенциальных пациентов. Мы на войне, и все у нас по законам военного времени. Хватит ныть и требовать к себе особого отношения! Если ты молод и относительно здоров, возьми на себя заботу о членах своей семьи, стань старшим по подъезду, дому, улице, району. Помоги тому, кто рядом с тобой. Даже в фашистских концлагерях выживали те, кто не терял силу духа, человеческого достоинства и облика, кто думал не только о себе, но и о других. В наш генетический код зашита забота о ближних, ведь номады могли выжить только вместе, всей общиной, так почему мы забыли об этом? Когда мы превратились в вечно ноющих жертв и потребителей, тянущих одеяло на себя? Нужно призвать, например, отложить планирование беременностей, быть солидарно ответственным за все решения по своему здоровью и здоровью членов своей семьи. Наконец-то стать спортивной и здоровой нацией, пока еще нас так можно назвать. Призвать на служение своему народу всех этих блогеров, вайнеров, лидеров мнений, ведь в конце концов наши лайки – их хлеб, вложить в их уста понятные и простые алгоритмы само и взаимопомощи, и так далее. Нам нужен надежный тыл, а не ножи в спину.
Идеология для медицинского сообщества. Каждый медицинский работник в период пандемии – солдат на войне, мы не можем ничего требовать сейчас для себя, не имеем права ломаться и сдаваться. За нами наши старики и дети, будущие поколения и память предков. Эта зараза – реальная угроза для жизни самых слабых и беззащитных, и мы стоим между ними и смертью. Только так. Нет большей ценности и награды, чем каждая спасенная жизнь. И мы готовы к тому, что среди нас могут быть жертвы. Солдаты становятся пушечным мясом у плохих генералов, поэтому нам нужны честные боевые полевые командиры и политруки, которым мы доверяем. И еще нам нужна уверенность в том, что мы не останемся ПОТОМ один на один со своими проблемами. Нужны простые меры поддержки медицинского сообщества. Признать перенесенный КВИ профессиональным заболеванием, учитывать стаж борьбы с КВИ в пенсионном возрасте как «год за два, или три», обеспечить лекарственными препаратами весь период лечения и реабилитации медицинских работников от КВИ, выплатить достойную компенсацию семье единовременно и ежемесячно в случае потери кормильца от КВИ детям до совершеннолетия. Дать медицинским работникам льготные жилищные займы без процентов и первоначального взноса. Просто научится снова говорить: «Спасибо, доктор» иногда посмертно. Хоронить наших коллег в Пантеоне, как народных героев, а не зарывать скромненько на сельском кладбище. Награждать врачей и медсестер государственными наградами, а не вот этот вот свой бомонд, называть улицы и площади именами наших героев-коллег, отдавших жизни на трудовых вахтах. И еще многое из того, что, честно признаться, задолжало нам общество за долгие годы.
И, наконец, отдельная идеология нужна для элит. Хватит звонить и требовать к себе трепетного отношения, нет никакого «особого контингента». Лечитесь в той системе, которую построили за эти годы. Может быть тогда, когда все власть предержащие и олигархи вдруг осознают, что в один прекрасный момент не получится уехать на лечение в Сеул или Берлин, наши элиты захотят построить достойную систему здравоохранения у себя дома.
А о том, как это можно сделать, я думаю, мы вместе подумаем и порассуждаем уже в самое ближайшее время.
Берегите себя и своих близких!
Спасибо за интервью!
Похожие статьи
1. «Агентская проблема» или корпоративное управление2. Турецкий прорыв
3. Турецкая карта медицинских реформ
4. Взгляд с двух сторон
5. Больницу на фондовую биржу: кто быстрее?
Оформить подписку
