Государственная система здравоохранения перед финансовым крахом?
29.09.2023
22400
Проблема с кредиторской задолженностью медорганизаций все более расширяется и уже затронула более чем треть медорганизаций, работающих в рамках ГОБМП и ОСМС. Очевидно, что это несет проблемы для общества не только с качеством, но физической и экономической доступностью медуслуг для широких слоев населения с существенным ухудшением здоровья, качества и продолжительности жизни.
В начале текущего года мы предупреждали общественность и читателей о том, что из-за ряда серьезных управленческих ошибок и недостатков в Казахстане многие государственные медицинские организации окажутся на грани банкротства[1]. В связи с тем, что ситуация набирала обороты, мы провели второе исследование на основе работы с двадцатью местными органами здравоохранения страны.
В чем проблема?
Особенностью текущего года в здравоохранении стали резко обострившиеся финансовые проблемы, которые привели к серьезному накоплению кредиторской задолженности медорганизаций перед поставщиками и даже работниками – проблеме, с которой государственная система здравоохранения не сталкивалась более 20 лет!
Как следствие, хронические неплатежи контрагентам по прошествии какого-либо периода времени приведут к отказам поставлять медорганизациям товары и услуги. В рыночной экономике это так. О каких товарах и услугах идет речь? О достаточно большом перечне, начиная от лекарств и изделий медицинского назначения, всевозможных расходных материалах, обширном перечне услуг – лабораторных, медицинских информационных системах (МИС), питании пациентов и многих других. Без них невозможна нормальная работа медицинской организации. Ведь мы хотим, чтобы в больницах использовались одноразовые расходные инструменты (чтобы снизить риск внутрибольничных заражений), лабораторные анализы проводились не вручную (лишь по нескольким параметрам), а на современных автоматических анализаторах по множеству параметров и врач мог бы поставить максимально точный диагноз, наиболее адекватное лечение, а все эти данные можно было бы иметь в личном кабинете в МИС-е и т.д. Если не оплачивать услуги поставщикам, то больницы не смогут работать в нормальном режиме, обеспечивать соблюдение Протоколов диагностирования и лечения, нарушение которых чревато уголовным преследованием при медицинских ошибках. В общем, в рыночной экономике надо платить за товары и услуги, иначе долго работать не получится.
Масштаб проблемы?
Можно отметить 2 источника данных. С одной стороны, это публикация в СМИ со ссылкой на ФСМС данных об объемах кредиторской задолженности, на 1.07.2023 года превысившей 80 млрд. тг. у 537 медорганизаций[2], т.е. в среднем по 151 млн. тг. на одну. При этом, организации госсектора под патронажем МИО обеспечили 88% кредиторки.
Между тем, собранные нами данные от управлений здравоохранения чуть более половины регионов страны демонстрируют более сложную картину. Так, общая сумма кредиторской задолженности за полгода составила 26,2 млрд. тг. или 8% (в годовом выражении) от объема заключенных госмедорганизациями региональных договоров в рамках ГОБМП и ОСМС. Экстраполируя данные на всю страну от объема договоров Фонда на 2023 г. в 2,5 трлн. тг[3]., можно говорить о кредиторской задолженности в отрасли по году на уровне порядка 200 млрд. тг.
Рассматривая особенности проблемы кредиторской задолженности т.г. можно отметить, что в госсекторе:
- на городские медорганизации приходится 71% задолженности, сельские - 29%;
- стационары имеют 87%, медорганизации амбулаторно-поликлинического звена – 13%;
- средний размер кредиторской задолженности составляет 323 млн. тг.;
- доля государственных медорганизаций с кредиторской задолженностью составляет 35%, что несколько выше, чем в среднем по рынку, оцениваемой в 28% (537 / 1928).
Таким образом, мы можем располагать данными о кредиторской задолженности в 80 млрд. тг. по сведениям ФСМС за полугодие, т.е. примерно 160 млрд. тг. по итогам года и 200 млрд. тг. по результатам нашего исследования. Надо полагать по факту она ожидаема где-то в среднем значении или несколько выше, поскольку, очевидно, что цены для медорганизаций на все услуги будут расти как из-за инфляции в стране, так и учета субподрядчиками рисков и роста расходов из-за задержек с оплатой. Для ориентира, средняя ставка по кредитам бизнесу в тенге в июле составила 20,4% годовых[4].
Спасение утопающих - дело рук самих утопающих?!
Как показало наше исследование, в условиях системных финансовых неурядиц для уменьшения дефицита денежных средств медорганизации вынужденно принимают меры по 3 направлениям:
1. сокращение штатов и различных выплат сотрудникам, в т.ч.:
оптимизация штатных расписаний, размеров доплат за расширение зоны обслуживания, сверхурочные, праздничные и т.д.;сокращение бригад скорой помощи, терапевтических участков;фактически штатные должности и количество коек в большинстве сельских стационаров приведены к минимальным нормативам;
2. повышение контроля за расходами и закупом товаров и услуг, в т.ч.:
контроль и учет лекарственных средств и изделий медназначения (ИМН), товарно-материальных ценностей, вплоть до приостановления их закупа;в первоочередном порядке закупаются самые необходимые для жизнедеятельности товары: продукты, медикаменты, ГСМ, топливо, коммунальные услуги. Остальные расходы сдерживаются с целью экономии денежных средств;контроль выдачи направлений на консультативные, лабораторные, диагностические исследования, на дорогостоящие услуги;
3. в целях соблюдения лимитов линейной шкалы ограничивают госпитализацию непрофильных пациентов из других регионов.
С одной стороны, эти меры вполне логичны.
Однако, в условиях, когда в среднем кредиторская задолженность медорганизации составляет 151 млн. тг. (у государственных 323 млн. тг.) и это касается каждой третьей медорганизации, можно говорить о глубинных проблемах не то, что с качеством медуслуг, а просто и с доступностью для широких слоев населения. По информации отдельных областей, приостановлены все расходы, кроме заработной платы. А значит в такой больнице нет или практически невозможно получить лекарства, ИМН, направления на консультативные, лабораторные, диагностические исследования и др., так как больницы не платежеспособны.
С другой стороны, Глава государства К. Токаев пообещал всем медицинским работникам поэтапное повышение заработной платы, но из-за нехватки денег медицинские организации сокращают данный персонал и еще остаются должны поставщикам услуг и товаров.
Получается Минздрав не совсем хорошо умеет считать свой бюджет?
Почему так? или Проблемы у всех одни…
Управления отмечают, что основными проблемами для всех субъектов медрынка, способствующих наращиванию кредиторской задолженности, являются:
Таким образом, по мнению управлений здравоохранения (УЗ) для решения проблемы надо увеличивать финансирование отрасли, все инструменты находятся в центральных государственных органах, в основном, в Министерстве здравоохранения.
Однако, сделать это не так-то просто и не только из-за требуемых многомиллиардных дополнительных средств – нет должной системы управления и контроля за расходами и профессиональных кризис-менеджеров.
Потерянные УЗ-ы…
Наше исследование также показало, что УЗ-ы:
Руководство Управления Жамбылской области считает, что статья 10 Закона РК «О персональных данных и их защите» относит «сведения о структуре расходов в разрезе медорганизаций, кредиторской задолженности, достаточности выделенных сумм по договорам и принимаемых мерах по сдерживанию расходов» к персональным данным и требуется согласие субъекта или его законного представителя на их сбор и обработку, если иное не предусмотрено законодательством. Руководитель Управления г. Шымкент свой отказ и отсутствие сведений о наличии кредиторской задолженности, структуре расходов субъектов здравоохранения обосновал нормами Предпринимательского кодекса РК и Уставом субъектов здравоохранения, которые относят их в число сведений, составляющих коммерческую тайну и не могут быть представлены.
Акиматы этих областей посчитали агрегированную информацию по задолженности медорганизаций тайною и данные не предоставили, обеспечивая охрану персональных и коммерческих секретов субъектов, содержащихся, так или иначе, но за счет бюджетных средств. Таким образом напрямую вступая в противоречие с законом «О доступе к информации», который относит подобные данные к информации «доступ к которой не подлежит ограничению» (статья 6 п.2, 9 и 10).
Также получается, что статьи 12 и 13 Кодекса о здоровье народа и системе здравоохранения с более чем 60 функциями и закон «О государственном имуществе» не обязывают УЗ-ы мониторить ситуацию в отрасли и вникать в проблемы медорганизаций, обеспечивать финансовую устойчивость подведомственных государственных предприятий в условиях рыночной экономики, предоставление качественной медицинской помощи населению и т.д.
Полагаем, что подобное понимание госслужащими возлагаемого функционала обязывает Минздрав и заинтересованные службы принять данную информацию к сведению, проверить законность отказов в предоставлении открытых материалов и определить меры реагирования, обеспечив должную прозрачность системы.
В целом можно сделать вывод, что УЗ-ы сузили свои функции от государственного органа до обязанностей администратора бюджетных программ. Вопросы приемлемости и эффективности действующих тарифов на медуслуги для медорганизаций, влияния их на инфляционные процессы, доступности и качества медуслуг в регионе, поддержки частного бизнеса в отрасли на повестке местных органов здравоохранения, видимо, не стоят. Хотя в условиях рыночной экономики данный подход чреват необратимыми последствиями в экосистеме здрава и нынешняя ситуация в отрасли является лишним тому подтверждением.
Что же получается?
Таким образом, по истечении 3 лет внедрения ОСМС финансирование отрасли выросло в 2,5 раза (с 1 до 2,5 трлн. тг.) и удвоения отчислений в ФСМС от граждан и бизнеса, Казахстан пришел к следующему:
Для решения необходим комплекс мер не только краткосрочного (разобраться кому, сколько, из каких источников и как решить проблему с задолженностью, наладить систему контроля за оказываемыми услугами, вопросы обоснованности огромных инвестиций в строительство новых государственных медорганизаций[5], если текущие не можем обеспечить и др.), но и системного характера (изменение структуры тарифов и пакетов медуслуг, финансирования отрасли, повышения эффективности госмедорганизаций[6] и др.).
Со своей стороны отметим, что в январе текущего года мы оценивали размер проблемы в отрасли в 500-700 млрд. тг[7]., а сейчас «кредиторка сжалась» до 200 млрд. тг. Но тут необходимо учитывать 3 нюанса:
Мы наверняка единственная страна в мире, которая за последние 3 года увеличила госфинансирование в 2,5 раза или более чем на 3 млрд. долларов США) и при этом не можем оказать полноценную помощь гражданам и еще имеем перспективу серьезных финансовых затруднений в здравоохранении и у огромного количества граждан страны, которые не могут позволить обслуживание в платной медицине.
[1] Год скандалов и банкротств?, М Каирленов, к.э.н., «Улагатты медицина», №1 (48) январь-февраль 2023 г.
[2] Долг медорганизаций Казахстана превысил 80 млрд тенге: ждёт ли систему крах?, Г Джусупова, 11.09.2023 г., https://baigenews.kz/dolg-medorganizatsiy-kazahstana-prevysil-80-mlrd-tenge-zhdyot-li-sistemu-krah_1....
[3] Отчет о работе Фонда медстрахования был заслушан на заседании общественного совета МЗРК, 26.05.2023 г., https://fms.kz/press-center/press-relizy/91298/
[4] Статистический бюллетень НБК №7 (344) июль 2023 г., с. 33, https://nationalbank.kz/ru/news/statisticheskiy-byulleten/rubrics/1987
[5] Госинвестиции в здравоохранение во время…, М Каирленов, к.э.н., «Улагатты медицина», №4 (51) июль-август 2023 г.
[6] «Исследование лишних площадей в ПМСП РК». М Каирленов, к.э.н., Н Бектембаев, «Улагатты медицина». №6 (22). Ноябрь-декабрь 2018.
[7] Год скандалов и банкротств?, М Каирленов, к.э.н., «Улагатты медицина», №1 (48) январь-февраль 2023 г.
[8] https://adilet.zan.kz/rus/docs/Z2200000163/history
[9] Финансы медорганизаций Казахстана: 2022, Н Бектембаев «Улагатты медицина», №4 (51) июль-август 2023 г.
[10] Очереди, лекарства. Смаилов раскритиковал доступность медицинской помощи, 26.09.2023 г., https://tengrinews.kz/kazakhstan_news/ocheredi-lekarstva-smailov-raskritikoval-dostupnost-511575/
С одной стороны, эти меры вполне логичны.
Однако, в условиях, когда в среднем кредиторская задолженность медорганизации составляет 151 млн. тг. (у государственных 323 млн. тг.) и это касается каждой третьей медорганизации, можно говорить о глубинных проблемах не то, что с качеством медуслуг, а просто и с доступностью для широких слоев населения. По информации отдельных областей, приостановлены все расходы, кроме заработной платы. А значит в такой больнице нет или практически невозможно получить лекарства, ИМН, направления на консультативные, лабораторные, диагностические исследования и др., так как больницы не платежеспособны.
С другой стороны, Глава государства К. Токаев пообещал всем медицинским работникам поэтапное повышение заработной платы, но из-за нехватки денег медицинские организации сокращают данный персонал и еще остаются должны поставщикам услуг и товаров.
Получается Минздрав не совсем хорошо умеет считать свой бюджет?
Почему так? или Проблемы у всех одни…
Управления отмечают, что основными проблемами для всех субъектов медрынка, способствующих наращиванию кредиторской задолженности, являются:
- размещение недостаточного объема финансовых средств, для имеющейся потребности, в рамках ОСМС и ГОБМП;
- применение штрафов по линейной шкале за превышение плановых сумм. Линейная шкала применяется не только к поставщику, но и к соисполнителям. Соответственно, медицинским организациям приходится возмещать затраты субподрядчиков за счет своих средств. Направление пациентов по протоколу диагностики и лечения к узким специалистам и на лабораторные исследования приводит к перевыполнению плана по договору, а затраты закупщиком не возмещаются. Пациентов не интересуют введенные ФСМС лимиты на оказание медицинских услуг, т.к. ежемесячно оплачивая медицинское страхование, они требуют бесплатную медицинскую помощь. Таким образом на оказание консультативно-диагностических услуг в рамках ОСМС складывается нехватка денежных средств;
- несвоевременное финансирование договорных обязательств закупщиком услуг ФСМС, с 2-х месячной отсрочкой платежей;
- внедрение приказов, регулирующих оплату и применение штрафов после закрытия периода;
- низкие тарифы на медуслуги.
Таким образом, по мнению управлений здравоохранения (УЗ) для решения проблемы надо увеличивать финансирование отрасли, все инструменты находятся в центральных государственных органах, в основном, в Министерстве здравоохранения.
Однако, сделать это не так-то просто и не только из-за требуемых многомиллиардных дополнительных средств – нет должной системы управления и контроля за расходами и профессиональных кризис-менеджеров.
Потерянные УЗ-ы…
Наше исследование также показало, что УЗ-ы:
- ни в одном (0%) регионе не имеют данных о кредиторской задолженности или структуре расходов частных медорганизаций, хотя это порядка 30% рынка;
- лишь 5 (25%) регионов смогли предоставить данные о структуре расходов хотя бы подведомственных государственных медорганизаций;
- лишь 11 (55%) регионов смогли предоставить данные по кредиторской задолженности государственных медорганизаций в своем регионе, а 45% регионов, т.е. почти половина не может предоставить эти данные, ссылаясь на очень «странные» причины.
Руководство Управления Жамбылской области считает, что статья 10 Закона РК «О персональных данных и их защите» относит «сведения о структуре расходов в разрезе медорганизаций, кредиторской задолженности, достаточности выделенных сумм по договорам и принимаемых мерах по сдерживанию расходов» к персональным данным и требуется согласие субъекта или его законного представителя на их сбор и обработку, если иное не предусмотрено законодательством. Руководитель Управления г. Шымкент свой отказ и отсутствие сведений о наличии кредиторской задолженности, структуре расходов субъектов здравоохранения обосновал нормами Предпринимательского кодекса РК и Уставом субъектов здравоохранения, которые относят их в число сведений, составляющих коммерческую тайну и не могут быть представлены.
Акиматы этих областей посчитали агрегированную информацию по задолженности медорганизаций тайною и данные не предоставили, обеспечивая охрану персональных и коммерческих секретов субъектов, содержащихся, так или иначе, но за счет бюджетных средств. Таким образом напрямую вступая в противоречие с законом «О доступе к информации», который относит подобные данные к информации «доступ к которой не подлежит ограничению» (статья 6 п.2, 9 и 10).
Также получается, что статьи 12 и 13 Кодекса о здоровье народа и системе здравоохранения с более чем 60 функциями и закон «О государственном имуществе» не обязывают УЗ-ы мониторить ситуацию в отрасли и вникать в проблемы медорганизаций, обеспечивать финансовую устойчивость подведомственных государственных предприятий в условиях рыночной экономики, предоставление качественной медицинской помощи населению и т.д.
Полагаем, что подобное понимание госслужащими возлагаемого функционала обязывает Минздрав и заинтересованные службы принять данную информацию к сведению, проверить законность отказов в предоставлении открытых материалов и определить меры реагирования, обеспечив должную прозрачность системы.
В целом можно сделать вывод, что УЗ-ы сузили свои функции от государственного органа до обязанностей администратора бюджетных программ. Вопросы приемлемости и эффективности действующих тарифов на медуслуги для медорганизаций, влияния их на инфляционные процессы, доступности и качества медуслуг в регионе, поддержки частного бизнеса в отрасли на повестке местных органов здравоохранения, видимо, не стоят. Хотя в условиях рыночной экономики данный подход чреват необратимыми последствиями в экосистеме здрава и нынешняя ситуация в отрасли является лишним тому подтверждением.
Что же получается?
Таким образом, по истечении 3 лет внедрения ОСМС финансирование отрасли выросло в 2,5 раза (с 1 до 2,5 трлн. тг.) и удвоения отчислений в ФСМС от граждан и бизнеса, Казахстан пришел к следующему:
- Треть медорганизаций работающих по госзаказу (ГОБМП и ОСМС) можно отнести к «зомби-медицине» - формально есть, по факту нет. Эти медорганизации не могут нормально оказывать медуслуги, так как имеют рекордную кредиторскую задолженность и, соответственно, есть проблемы с предоставлением пациентам лекарств, ИМН, консультативно-диагностических услуг и т.д.
- Почти половина УЗ-в не знают ситуацию с кредиторской задолженностью даже в госмедорганизациях, 75% - не вникают в структуру расходов подведомственных организаций и 100% не ведают о положении дел на частном рынке медуслуг региона. И не хотят, и не считают нужным это знать. Но Минздрав требует от акиматов спасать рынок и решать проблемы за счет местных бюджетов. О каких суммах может идти речь и насколько справедливо и прозрачно пройдет очередная компания по спасению утопающих, если УЗ не владеют ситуацией на локальном отраслевом рынке? Сотни миллиардов тенге предлагается распределить «на глазок».
- Судя по тому, что раскрыл проблему с кредиторской задолженностью медорганизаций ФСМС (со ссылкой на его данные вышла публикация в Baige news), то Минздрав в очередной раз самоустранился от её решения. Но полномочия по тарифной политике, разработке стандартов и требований для лицензирования и т.д. находятся в компетенции ЦГО и именно они во многом определяют бизнес-модели игроков и их операционную эффективность.
Для решения необходим комплекс мер не только краткосрочного (разобраться кому, сколько, из каких источников и как решить проблему с задолженностью, наладить систему контроля за оказываемыми услугами, вопросы обоснованности огромных инвестиций в строительство новых государственных медорганизаций[5], если текущие не можем обеспечить и др.), но и системного характера (изменение структуры тарифов и пакетов медуслуг, финансирования отрасли, повышения эффективности госмедорганизаций[6] и др.).
Со своей стороны отметим, что в январе текущего года мы оценивали размер проблемы в отрасли в 500-700 млрд. тг[7]., а сейчас «кредиторка сжалась» до 200 млрд. тг. Но тут необходимо учитывать 3 нюанса:
- В марте государство выделило дополнительно на ГОБМП 80,4 млрд. тг. до 1,53 трлн. тг[8];
- Как отмечали выше руководители областных управлений здравоохранения шло активное сокращение штатов и в целом затрат на содержание рабочей силы в медорганизациях. Для ориентира их объем за прошлый год составил 1,45 трлн. тг[9]. и, к примеру, 10% сокращение данных расходов определяет «экономию» 145 млрд. тг. по отрасли;
- Наконец, медорганизации, имеющие кредиторскую задолженность, сокращали направления на консультативные-диагностические услуги. Настолько активно, что на это вынужден был обратить внимание сам премьер-министр Алихан Смаилов, отметивший наличие очередей к узким специалистам и потребовавший обеспечить доступность медуслуг в рамках ГОБМП[10].
Мы наверняка единственная страна в мире, которая за последние 3 года увеличила госфинансирование в 2,5 раза или более чем на 3 млрд. долларов США) и при этом не можем оказать полноценную помощь гражданам и еще имеем перспективу серьезных финансовых затруднений в здравоохранении и у огромного количества граждан страны, которые не могут позволить обслуживание в платной медицине.
[1] Год скандалов и банкротств?, М Каирленов, к.э.н., «Улагатты медицина», №1 (48) январь-февраль 2023 г.
[2] Долг медорганизаций Казахстана превысил 80 млрд тенге: ждёт ли систему крах?, Г Джусупова, 11.09.2023 г., https://baigenews.kz/dolg-medorganizatsiy-kazahstana-prevysil-80-mlrd-tenge-zhdyot-li-sistemu-krah_1....
[3] Отчет о работе Фонда медстрахования был заслушан на заседании общественного совета МЗРК, 26.05.2023 г., https://fms.kz/press-center/press-relizy/91298/
[4] Статистический бюллетень НБК №7 (344) июль 2023 г., с. 33, https://nationalbank.kz/ru/news/statisticheskiy-byulleten/rubrics/1987
[5] Госинвестиции в здравоохранение во время…, М Каирленов, к.э.н., «Улагатты медицина», №4 (51) июль-август 2023 г.
[6] «Исследование лишних площадей в ПМСП РК». М Каирленов, к.э.н., Н Бектембаев, «Улагатты медицина». №6 (22). Ноябрь-декабрь 2018.
[7] Год скандалов и банкротств?, М Каирленов, к.э.н., «Улагатты медицина», №1 (48) январь-февраль 2023 г.
[8] https://adilet.zan.kz/rus/docs/Z2200000163/history
[9] Финансы медорганизаций Казахстана: 2022, Н Бектембаев «Улагатты медицина», №4 (51) июль-август 2023 г.
[10] Очереди, лекарства. Смаилов раскритиковал доступность медицинской помощи, 26.09.2023 г., https://tengrinews.kz/kazakhstan_news/ocheredi-lekarstva-smailov-raskritikoval-dostupnost-511575/
Похожие статьи
1. Риск-менеджмент: от истоков к начинаниям2. Бюджетирование в медицинских организациях
3. Финансовые инструменты оценки проектов
4. Сфера финансового менеджмента
5. Финансовый менеджмент в медицинских учреждениях США и РК: акценты
Оформить подписку
