«Для менеджеров, предпринимателей и инвесторов в медицине»

29.09.2023

22760

Марат Каирленов к.э.н., Гульнар Амренова

Проблема с кредиторской задолженностью медорганизаций все более расширяется и уже затронула более чем треть медорганизаций, работающих в рамках ГОБМП и ОСМС. Очевидно, что это несет проблемы для общества не только с качеством, но физической и экономической доступностью медуслуг для широких слоев населения с существенным ухудшением здоровья, качества и продолжительности жизни.

В начале текущего года мы предупреждали общественность и читателей о том, что из-за ряда серьезных управленческих ошибок и недостатков в Казахстане многие государственные медицинские организации окажутся на грани банкротства[1]. В связи с тем, что ситуация набирала обороты, мы провели второе исследование на основе работы с двадцатью местными органами здравоохранения страны.

В чем проблема?
Особенностью текущего года в здравоохранении стали резко обострившиеся финансовые проблемы, которые привели к серьезному накоплению кредиторской задолженности медорганизаций перед поставщиками и даже работниками – проблеме, с которой государственная система здравоохранения не сталкивалась более 20 лет!

Как следствие, хронические неплатежи контрагентам по прошествии какого-либо периода времени приведут к отказам поставлять медорганизациям товары и услуги. В рыночной экономике это так. О каких товарах и услугах идет речь? О достаточно большом перечне, начиная от лекарств и изделий медицинского назначения, всевозможных расходных материалах, обширном перечне услуг – лабораторных, медицинских информационных системах (МИС), питании пациентов и многих других. Без них невозможна нормальная работа медицинской организации. Ведь мы хотим, чтобы в больницах использовались одноразовые расходные инструменты (чтобы снизить риск внутрибольничных заражений), лабораторные анализы проводились не вручную (лишь по нескольким параметрам), а на современных автоматических анализаторах по множеству параметров и врач мог бы поставить максимально точный диагноз, наиболее адекватное лечение, а все эти данные можно было бы иметь в личном кабинете в МИС-е и т.д. Если не оплачивать услуги поставщикам, то больницы не смогут работать в нормальном режиме, обеспечивать соблюдение Протоколов диагностирования и лечения, нарушение которых чревато уголовным преследованием при медицинских ошибках. В общем, в рыночной экономике надо платить за товары и услуги, иначе долго работать не получится.

Масштаб проблемы?
Можно отметить 2 источника данных. С одной стороны, это публикация в СМИ со ссылкой на ФСМС данных об объемах кредиторской задолженности, на 1.07.2023 года превысившей 80 млрд. тг. у 537 медорганизаций[2], т.е. в среднем по 151 млн. тг. на одну. При этом, организации госсектора под патронажем МИО обеспечили 88% кредиторки.

Между тем, собранные нами данные от управлений здравоохранения чуть более половины регионов страны демонстрируют более сложную картину. Так, общая сумма кредиторской задолженности за полгода составила 26,2 млрд. тг. или 8% (в годовом выражении) от объема заключенных госмедорганизациями региональных договоров в рамках ГОБМП и ОСМС. Экстраполируя данные на всю страну от объема договоров Фонда на 2023 г. в 2,5 трлн. тг[3]., можно говорить о кредиторской задолженности в отрасли по году на уровне порядка 200 млрд. тг.

Рассматривая особенности проблемы кредиторской задолженности т.г. можно отметить, что в госсекторе:

  1. на городские медорганизации приходится 71% задолженности, сельские - 29%;
  2. стационары имеют 87%, медорганизации амбулаторно-поликлинического звена – 13%;
  3. средний размер кредиторской задолженности составляет 323 млн. тг.;
  4. доля государственных медорганизаций с кредиторской задолженностью составляет 35%, что несколько выше, чем в среднем по рынку, оцениваемой в 28% (537 / 1928).

Таким образом, мы можем располагать данными о кредиторской задолженности в 80 млрд. тг. по сведениям ФСМС за полугодие, т.е. примерно 160 млрд. тг. по итогам года и 200 млрд. тг. по результатам нашего исследования. Надо полагать по факту она ожидаема где-то в среднем значении или несколько выше, поскольку, очевидно, что цены для медорганизаций на все услуги будут расти как из-за инфляции в стране, так и учета субподрядчиками рисков и роста расходов из-за задержек с оплатой. Для ориентира, средняя ставка по кредитам бизнесу в тенге в июле составила 20,4% годовых[4].

Спасение утопающих - дело рук самих утопающих?!
Как показало наше исследование, в условиях системных финансовых неурядиц для уменьшения дефицита денежных средств медорганизации вынужденно принимают меры по 3 направлениям:
1. сокращение штатов и различных выплат сотрудникам, в т.ч.:

оптимизация штатных расписаний, размеров доплат за расширение зоны обслуживания, сверхурочные, праздничные и т.д.;
сокращение бригад скорой помощи, терапевтических участков;
фактически штатные должности и количество коек в большинстве сельских стационаров приведены к минимальным нормативам;
2. повышение контроля за расходами и закупом товаров и услуг, в т.ч.:

контроль и учет лекарственных средств и изделий медназначения (ИМН), товарно-материальных ценностей, вплоть до приостановления их закупа;
в первоочередном порядке закупаются самые необходимые для жизнедеятельности товары: продукты, медикаменты, ГСМ, топливо, коммунальные услуги. Остальные расходы сдерживаются с целью экономии денежных средств;
контроль выдачи направлений на консультативные, лабораторные, диагностические исследования, на дорогостоящие услуги;
3. в целях соблюдения лимитов линейной шкалы ограничивают госпитализацию непрофильных пациентов из других регионов.

С одной стороны, эти меры вполне логичны.
Однако, в условиях, когда в среднем кредиторская задолженность медорганизации составляет 151 млн. тг. (у государственных 323 млн. тг.) и это касается каждой третьей медорганизации, можно говорить о глубинных проблемах не то, что с качеством медуслуг, а просто и с доступностью для широких слоев населения. По информации отдельных областей, приостановлены все расходы, кроме заработной платы. А значит в такой больнице нет или практически невозможно получить лекарства, ИМН, направления на консультативные, лабораторные, диагностические исследования и др., так как больницы не платежеспособны.

С другой стороны, Глава государства К. Токаев пообещал всем медицинским работникам поэтапное повышение заработной платы, но из-за нехватки денег медицинские организации сокращают данный персонал и еще остаются должны поставщикам услуг и товаров.
Получается Минздрав не совсем хорошо умеет считать свой бюджет?

Почему так? или Проблемы у всех одни…
Управления отмечают, что основными проблемами для всех субъектов медрынка, способствующих наращиванию кредиторской задолженности, являются:

  1. размещение недостаточного объема финансовых средств, для имеющейся потребности, в рамках ОСМС и ГОБМП;
  2. применение штрафов по линейной шкале за превышение плановых сумм. Линейная шкала применяется не только к поставщику, но и к соисполнителям. Соответственно, медицинским организациям приходится возмещать затраты субподрядчиков за счет своих средств. Направление пациентов по протоколу диагностики и лечения к узким специалистам и на лабораторные исследования приводит к перевыполнению плана по договору, а затраты закупщиком не возмещаются. Пациентов не интересуют введенные ФСМС лимиты на оказание медицинских услуг, т.к. ежемесячно оплачивая медицинское страхование, они требуют бесплатную медицинскую помощь. Таким образом на оказание консультативно-диагностических услуг в рамках ОСМС складывается нехватка денежных средств;
  3. несвоевременное финансирование договорных обязательств закупщиком услуг ФСМС, с 2-х месячной отсрочкой платежей;
  4. внедрение приказов, регулирующих оплату и применение штрафов после закрытия периода;
  5. низкие тарифы на медуслуги.

Таким образом, по мнению управлений здравоохранения (УЗ) для решения проблемы надо увеличивать финансирование отрасли, все инструменты находятся в центральных государственных органах, в основном, в Министерстве здравоохранения.

Однако, сделать это не так-то просто и не только из-за требуемых многомиллиардных дополнительных средств – нет должной системы управления и контроля за расходами и профессиональных кризис-менеджеров.

Потерянные УЗ-ы…
Наше исследование также показало, что УЗ-ы:
  1. ни в одном (0%) регионе не имеют данных о кредиторской задолженности или структуре расходов частных медорганизаций, хотя это порядка 30% рынка;
  2. лишь 5 (25%) регионов смогли предоставить данные о структуре расходов хотя бы подведомственных государственных медорганизаций;
  3. лишь 11 (55%) регионов смогли предоставить данные по кредиторской задолженности государственных медорганизаций в своем регионе, а 45% регионов, т.е. почти половина не может предоставить эти данные, ссылаясь на очень «странные» причины.
Данные результаты получены в результате 1,5 месячного интенсивного «общения» с УЗ-ами. Свое нежелание или неспособность в предоставлении информации они обосновывали самыми неожиданными версиями. Но самые креативные аргументы выдвинули Управления Туркестанской и Жамбылской областей и г. Шымкент. Так, по мнению руководителя управления Туркестанской области статья 18 Конституции РК, согласно которой каждый имеет право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну и т.д и т.п, что запрещает ему предоставить сводные аналитические данные по отрасли. Кроме того, статья 126 Гражданского Кодекса РК обязывает руководство обеспечить конфиденциальность запрашиваемой нами информации, которая, оказывается, составляет служебную или коммерческую тайну, имеет действительную или потенциальную коммерческую ценность и к ней нет свободного доступа для третьих лиц. А в положении Управления Туркестанской области «не предусмотрена передача третьим лицам (организациям, работающим в порядке частной собственности) оплата труда подведомственных управлению медицинских организаций, объема кредиторской задолженности, сведений по лекарственным средствам и другим расходам».

Руководство Управления Жамбылской области считает, что статья 10 Закона РК «О персональных данных и их защите» относит «сведения о структуре расходов в разрезе медорганизаций, кредиторской задолженности, достаточности выделенных сумм по договорам и принимаемых мерах по сдерживанию расходов» к персональным данным и требуется согласие субъекта или его законного представителя на их сбор и обработку, если иное не предусмотрено законодательством. Руководитель Управления г. Шымкент свой отказ и отсутствие сведений о наличии кредиторской задолженности, структуре расходов субъектов здравоохранения обосновал нормами Предпринимательского кодекса РК и Уставом субъектов здравоохранения, которые относят их в число сведений, составляющих коммерческую тайну и не могут быть представлены.

Акиматы этих областей посчитали агрегированную информацию по задолженности медорганизаций тайною и данные не предоставили, обеспечивая охрану персональных и коммерческих секретов субъектов, содержащихся, так или иначе, но за счет бюджетных средств. Таким образом напрямую вступая в противоречие с законом «О доступе к информации», который относит подобные данные к информации «доступ к которой не подлежит ограничению» (статья 6 п.2, 9 и 10).

Также получается, что статьи 12 и 13 Кодекса о здоровье народа и системе здравоохранения с более чем 60 функциями и закон «О государственном имуществе» не обязывают УЗ-ы мониторить ситуацию в отрасли и вникать в проблемы медорганизаций, обеспечивать финансовую устойчивость подведомственных государственных предприятий в условиях рыночной экономики, предоставление качественной медицинской помощи населению и т.д.

Полагаем, что подобное понимание госслужащими возлагаемого функционала обязывает Минздрав и заинтересованные службы принять данную информацию к сведению, проверить законность отказов в предоставлении открытых материалов и определить меры реагирования, обеспечив должную прозрачность системы.

В целом можно сделать вывод, что УЗ-ы сузили свои функции от государственного органа до обязанностей администратора бюджетных программ. Вопросы приемлемости и эффективности действующих тарифов на медуслуги для медорганизаций, влияния их на инфляционные процессы, доступности и качества медуслуг в регионе, поддержки частного бизнеса в отрасли на повестке местных органов здравоохранения, видимо, не стоят. Хотя в условиях рыночной экономики данный подход чреват необратимыми последствиями в экосистеме здрава и нынешняя ситуация в отрасли является лишним тому подтверждением.

Что же получается?
Таким образом, по истечении 3 лет внедрения ОСМС финансирование отрасли выросло в 2,5 раза (с 1 до 2,5 трлн. тг.) и удвоения отчислений в ФСМС от граждан и бизнеса, Казахстан пришел к следующему:

  1. Треть медорганизаций работающих по госзаказу (ГОБМП и ОСМС) можно отнести к «зомби-медицине» - формально есть, по факту нет. Эти медорганизации не могут нормально оказывать медуслуги, так как имеют рекордную кредиторскую задолженность и, соответственно, есть проблемы с предоставлением пациентам лекарств, ИМН, консультативно-диагностических услуг и т.д.
  2. Почти половина УЗ-в не знают ситуацию с кредиторской задолженностью даже в госмедорганизациях, 75% - не вникают в структуру расходов подведомственных организаций и 100% не ведают о положении дел на частном рынке медуслуг региона. И не хотят, и не считают нужным это знать. Но Минздрав требует от акиматов спасать рынок и решать проблемы за счет местных бюджетов. О каких суммах может идти речь и насколько справедливо и прозрачно пройдет очередная компания по спасению утопающих, если УЗ не владеют ситуацией на локальном отраслевом рынке? Сотни миллиардов тенге предлагается распределить «на глазок».
  3. Судя по тому, что раскрыл проблему с кредиторской задолженностью медорганизаций ФСМС (со ссылкой на его данные вышла публикация в Baige news), то Минздрав в очередной раз самоустранился от её решения. Но полномочия по тарифной политике, разработке стандартов и требований для лицензирования и т.д. находятся в компетенции ЦГО и именно они во многом определяют бизнес-модели игроков и их операционную эффективность.
Очевидно, что текущая проблема с рекордной кредиторской задолженностью медорганизаций – это, во многом, не первый симптом о наличии глубинных проблем в отрасли.
Для решения необходим комплекс мер не только краткосрочного (разобраться кому, сколько, из каких источников и как решить проблему с задолженностью, наладить систему контроля за оказываемыми услугами, вопросы обоснованности огромных инвестиций в строительство новых государственных медорганизаций[5], если текущие не можем обеспечить и др.), но и системного характера (изменение структуры тарифов и пакетов медуслуг, финансирования отрасли, повышения эффективности госмедорганизаций[6] и др.).

Со своей стороны отметим, что в январе текущего года мы оценивали размер проблемы в отрасли в 500-700 млрд. тг[7]., а сейчас «кредиторка сжалась» до 200 млрд. тг. Но тут необходимо учитывать 3 нюанса:
  1. В марте государство выделило дополнительно на ГОБМП 80,4 млрд. тг. до 1,53 трлн. тг[8];
  2. Как отмечали выше руководители областных управлений здравоохранения шло активное сокращение штатов и в целом затрат на содержание рабочей силы в медорганизациях. Для ориентира их объем за прошлый год составил 1,45 трлн. тг[9]. и, к примеру, 10% сокращение данных расходов определяет «экономию» 145 млрд. тг. по отрасли;
  3. Наконец, медорганизации, имеющие кредиторскую задолженность, сокращали направления на консультативные-диагностические услуги. Настолько активно, что на это вынужден был обратить внимание сам премьер-министр Алихан Смаилов, отметивший наличие очередей к узким специалистам и потребовавший обеспечить доступность медуслуг в рамках ГОБМП[10].
Т.е. это временные решения, позволяющие лишь «замаскировать» проблему. Поэтому еще раз подчеркнем, что проблемы в отрасли глубже и гораздо серьезнее и требуют системных решений при поддержке депутатского корпуса и высшего руководства страны.

Мы наверняка единственная страна в мире, которая за последние 3 года увеличила госфинансирование в 2,5 раза или более чем на 3 млрд. долларов США) и при этом не можем оказать полноценную помощь гражданам и еще имеем перспективу серьезных финансовых затруднений в здравоохранении и у огромного количества граждан страны, которые не могут позволить обслуживание в платной медицине.
 

[1] Год скандалов и банкротств?, М Каирленов, к.э.н., «Улагатты медицина», №1 (48) январь-февраль 2023 г.
[2] Долг медорганизаций Казахстана превысил 80 млрд тенге: ждёт ли систему крах?, Г Джусупова, 11.09.2023 г., https://baigenews.kz/dolg-medorganizatsiy-kazahstana-prevysil-80-mlrd-tenge-zhdyot-li-sistemu-krah_1....
[3] Отчет о работе Фонда медстрахования был заслушан на заседании общественного совета МЗРК, 26.05.2023 г., https://fms.kz/press-center/press-relizy/91298/
[4] Статистический бюллетень НБК №7 (344) июль 2023 г., с. 33, https://nationalbank.kz/ru/news/statisticheskiy-byulleten/rubrics/1987
[5] Госинвестиции в здравоохранение во время…, М Каирленов, к.э.н., «Улагатты медицина», №4 (51) июль-август 2023 г.
[6] «Исследование лишних площадей в ПМСП РК». М Каирленов, к.э.н., Н Бектембаев, «Улагатты медицина». №6 (22). Ноябрь-декабрь 2018.
[7] Год скандалов и банкротств?, М Каирленов, к.э.н., «Улагатты медицина», №1 (48) январь-февраль 2023 г.
[8] https://adilet.zan.kz/rus/docs/Z2200000163/history
[9] Финансы медорганизаций Казахстана: 2022, Н Бектембаев «Улагатты медицина», №4 (51) июль-август 2023 г.
[10] Очереди, лекарства. Смаилов раскритиковал доступность медицинской помощи, 26.09.2023 г., https://tengrinews.kz/kazakhstan_news/ocheredi-lekarstva-smailov-raskritikoval-dostupnost-511575/

Оценить:

  • Актуальность
  • Глубина

Похожие статьи

1. Риск-менеджмент: от истоков к начинаниям
2. Бюджетирование в медицинских организациях
3. Финансовые инструменты оценки проектов
4. Сфера финансового менеджмента
5. Финансовый менеджмент в медицинских учреждениях США и РК: акценты


Комментарии

0 пользователей оставили 0 комментариев