Марат Каирленов, к.э.н.

14 сентября 2023 г. в столичном филиале Национальной палаты предпринимателей (НПП) прошла встреча с предпринимателями для обсуждения в том числе проверок в отношении частных медицинских лабораторий касательно неуплаты корпоративного подоходного налога за прошедшие периоды. Однако подобный «креатив» чиновников грозит коллапсом в отрасли и серьезными потерями для бюджета и экономики в целом.

Мы покреативим

Анализируя казахстанские налоговые льготы для медицинских услуг можно отметить, что, например, по НДС они действуют еще с 1995 г[1]. Причина лояльности государства к медицине проста – госбюджет почти на 80% оплачивает медуслуги в стране и поэтому государство, чтобы попусту «не гонять воздух», последовательно освобождало медицину от лишних налогов, параллельно надеясь на бонус в виде развития современной медицины, а значит более здоровых граждан, и медицинский туризм, в идеале.

В противном случае, государству вначале придется увеличить затраты на оплату медуслуг на размер налогов, а потом затратить ресурсы, чтобы их собрать. Но «по дороге» придется потратиться на дополнительную работу налоговиков, комиссионные банков и прочие операционные расходы.

Относительно КПН на оказание «…услуг в форме медицинской помощи…» можно отметить, что льготы предусмотрены еще в первом Налоговом кодексе РК 2001 г. (ст. 121) и последующих версиях от 2008 (ст. 135) и 2017 (ст. 290) годов, т.е. уже на протяжении 22 лет. В текущей версии Налогового кодекса[2] в пункте 1 статьи 290 «Налогообложение организаций, осуществляющих деятельность в социальной сфере» определено, что «к организациям, осуществляющим деятельность в социальной сфере, относятся организации, осуществляющие виды деятельности, указанные в части второй настоящего пункта, доходы от которых …, составляют не менее 90 процентов совокупного годового дохода таких организаций». К деятельности в социальной сфере в том числе относится «оказание услуг в форме медицинской помощи в соответствии с законодательством Республики Казахстан (в том числе при осуществлении медицинской деятельности, не подлежащей лицензированию) субъектом здравоохранения, имеющим лицензию на осуществление медицинской деятельности».

Вроде бы все просто и понятно – от КПН освобождается «оказание услуг в форме медицинской помощи», как с лицензией, так и без. Однако налоговики «вышли» из положения тем, что предложили оказание медуслуг не медицинским организациям к медуслугам как таковым не относить.

«Культовый кейс»

Подобный креатив фискалов достаточно сильно напугал не только действующих в здравоохранении предпринимателей, но и потенциальных инвесторов, в том числе иностранных. В итоге тему посчитали нужным рассмотреть эксперты юридической компании ТОО «Rödl & Partner» в своей презентации «Анализ инвестиционных возможностей и вызовов в развивающемся секторе здравоохранения Казахстана: обзор правовых и налоговых факторов, влияющих на международных инвесторов» в рамках конференции «25- й День германской экономики в Казахстане».

Рассматривая суть предъявленных претензий партнер и управляющий менеджер по Центральной Азии ТОО «Rödl & Partner[3]» Михаэль Квиринг отметил, что «КГД считает, что положения подпункта 1) пункта 2 статьи 290 НК РК могут быть применены только в отношении организаций, которые оказывают весь комплекс медицинских услуг, а отдельные виды медицинских услуг, как лабораторная диагностика не относится к социальной сфере и подлежит налогообложению в обычном порядке». Они ссылаются на положения статьи 64 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения», где понятия «медицинская помощь» и «лабораторная диагностика» являются отдельными видами меддеятельности и на подпункт 179 пункта 1 статьи 1 где под медицинской помощью понимается комплекс медуслуг.

В части аргументов со стороны лабораторий г-н Квиринг выделил три основных:

- подпункт 181) статьи 1 Кодекса дает следующее определение собственно медицинской услуги, как «действия субъектов здравоохранения, имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную и паллиативную направленность по отношению к конкретному человеку». В тоже время, согласно статье 130 отмечается, что «Лабораторная диагностика, являющаяся комплексом лабораторных исследований биоматериалов, полученных от пациентов, направленных на диагностику заболевания, контроль эффективности лечения и коррекцию лечения может подпадать под каждую из направленностей», т.е. в каждом из этапов медуслуг практически всегда обязательны лабораторные услуги;
- согласно статьи 120 Кодекса определены виды медпомощи - скорая медицинская помощь, доврачебная медицинская помощь, первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, медицинская реабилитация и паллиативная медицинская помощь. Причем согласно Приказа МЗ РК от 19.10.2020 г. № ҚР ДСМ-136/2020, в перечень процедур и манипуляций включены заборы крови и др. Также пунктом 2 раздела 15 Приложения 1 закона РК «О разрешениях и уведомлениях», лабораторная диагностика относится к амбулаторно-поликлинической помощи;
- отмечается паритет между медпомощью и лабораторной деятельностью на систематическом уровне со стороны законодателя, т.к. они оба находятся в одной и той же главе Кодекса, и у них есть законодательно закрепленные стандарты.

Комментируя представленные аргументы можно отметить, что без лабораторных анализов оказание современной медицинской помощи практически невозможно. Как отмечают международные эксперты, лабораторные анализы обеспечивают 94% объективных данных в медкартах и 90% медицинских решений практически на всех этапах оказания медуслуг[4]. В частности, на этапе диагностирования, выборе подходящего лечения (к примеру, проверка на аллергию к лекарствам и т.д.), оценке влияния принятых мер и в целом в прогнозировании заболеваний. Поэтому без лабораторных анализов медицина невозможна, а за медошибки у нас предусмотрена уголовная ответственность медработников.

В части особого внимания к тестам на Ковид 19, г-н Квиринг привел Постановление Главного санитарного врача №67 от 25.12.2020 г. об обязательном ПЦР тестировании для не вакцинированных работников организаций, занимающиеся торговлей, оказания услуг по перевозке пассажиров и др. Также приведены выдержки из выступлений Президента РК на то время. В частности, о том, что «Повышение эффективности лабораторных исследований – это главный компонент, обеспечивающий эффективность всей борьбы с пандемией», а также поручение об упрощении выдачи разрешений для увеличения количества и мощности ПЦР-лабораторий частными субъектами. В целом, г-н Квиринг сделал вывод о том, что деятельность лабораторий относится к медпомощи и подлежит льготному налогообложению. Как отметил старший юрист Казахстанской ассоциации медицинских лабораторий (КАМЛАБ) Арман Абенов, на основе ответов на направленные запросы, МЗ РК также однозначно относит лабораторные услуги к медицинской помощи. Соответственно, на лабуслуги однозначно распространяются налоговые льготы по освобождению от оплаты корпоративного подоходного налога.

Можно отметить, что как показали дальнейшие события во время пандемии, во многом именно подключение частных лабораторий позволило нашей стране достаточно быстро взять ситуацию на контроль, нарастив количество тестов и уже опираясь на реальные цифры инфицированных выстраивать стратегию борьбы с пандемией!
Однако, для налоговиков подобный креатив, как «попытка не пытка»: вполне возможно, что сработает авторитарный прессинг и получится взыскать налоги с какой-то части предпринимателей, а если не получится, то и ответственности за суждения никакой нет. Но очевидно, что последствия столь широкого толкования норм от чиновников несут весьма неприятные последствия как для отрасли, так и экономики в целом.

«Кредиторка» + Налоги = 2/3 «Зомби медицина»?

Рассматривая данный кейс надо понимать, что он раскручивается на фоне рекордных показателей кредиторской задолженности в здравоохранении. Эта проблема касается порядка трети медорганизаций[5] и относит по сути 1/3 здравоохранения к «Зомби медицине».

Получается, что медорганизации, работающие в рамках госзаказа (ГОБМП и ОСМС) не оплачивают контрагентам в полной мере за поставленные товары и предоставленные услуги. Но если не платить за полученные товары и услуги, то вам их перестанут поставлять. В итоге медработники остаются без расходных материалов даже там, где они обязательны, что грозит ростом тех же внутрибольничных заражений пациентов. И это по факту уже происходит во многих больницах. На этом фоне трагедия с заражением ВИЧ в Центральной городской клинической больнице Алматы видится еще более неоднозначной и грозящей повторением в других медорганизациях… Неплатежи за лекарства ведут к тому, что больницы будут стараться не принимать пациентов на лечение, т.к. лекарств нет.

В числе кредиторов медорганизаций и клинико-диагностические лаборатории с солидной суммой дебиторки в балансе. В этих условиях давление фискалов с попыткой доначислить налоги компаниям, у которых итак нет денег, видится как стремление «добить» отрасль. Ведь это приведет к сокращению объемов работы или даже банкротству частных лабораторных сетей, на которые приходится более половины выполняемых анализов по стране. Без лабораторных анализов врачи не могут ставить диагнозы, т.к. они обязательны в Протоколах диагностики и лечения, которые формально являются рекомендательными, но при проверках деятельности Комитетом медфармконтроля, рассмотрении жалобы на действия врачей или медорганизации требуется их соблюдение[6]. Иначе действия врача могут быть охарактеризованы как медицинская ошибка, а за это есть статьи в Уголовном кодексе и уже сотни, если не тысячи медработников столкнулись с её применением. Надо полагать, желающих «рискнуть» медработников будет не много. В итоге в состоянии «зомби-медицины» станут уже не 1/3, а порядка 2/3 медорганизаций страны.

Соответственно, уже осенью, когда население массово пойдет в больницы ввиду сезонных болезней, оно может столкнуться с тем, что в больницах, работающих по ГОБМП / ОСМС, острый недостаток:

- одноразовых расходных материалов – перчаток, шприцов и т.д., что грозит самыми непредсказуемыми последствиями;
- лекарств для лечения и в целом проблемы с проведением необходимых процедур;
- и самое главное - врачи не ставят диагнозы, т.к. нет лабораторных анализов.

Стоить отметить, что в медорганизации у нас обращается примерно 55% населения, т.е. примерно 11 млн. человек, и многие пойдут в больницы именно осенью. И вот такой «сюрприз», когда 2/3 медорганизаций являются «зомби - медициной», им хочет предоставить Правительство. Понятно, что это мало хорошего принесет для социальной стабильности общества…

Хотели, как лучше … или Скупой платит дважды…

Оценивая чисто финансовые последствия очередного «креатива» налоговиков для госбюджета, можно отметить, что они будут на порядок, раз в 60, выше вышеотмеченных комиссионных.

В частности, если «убрать» с лабораторного рынка страны частные крупные лабораторные сети с их современными автоматическими анализаторами и трековыми системами, лабораторными информационными системами (ЛИС-ами) и курьерскими службами, то анализы, как и раньше, вновь будут делать в маленьких лабораториях при больницах. Проблема в том, что анализы они производят ручным методом, что влечет за собой более низкое качество и более высокую стоимость. Как ориентир по уровню себестоимости можно привести данные из государственного тарификатора Минздрава РК 2023 г. Например, по одному из самых распространенных анализов «Общий анализ крови 3 параметра ручным методом» стоимость услуги составляет 1680,94 тг., а на автоматическом – с 34 параметрами и цифровым изображением клеток крови (код B02.113.002) - лишь Т689,68, т.е. в 2,4 раза дешевле и в 11 раз с меньшим количеством параметров. Кроме того, автоматика позволяет в разы уменьшить уровень отклонений / искажений, что повышает качество диагнозов и последующего назначения адекватного лечения.

В деньгах дополнительные расходы медорганизаций, а в конечном счете государства и общества, на лабораторные услуги, при подобном сценарии, составят дополнительно по 129 млрд. тг. в год! Эта сумма выходит исходя из того, что за 2022 г. рынок лабораторных услуг составил 157,4 млн. тестов[7] или 124,6 млрд. тг., из которых 74% или 92,5 млрд. тг. приходится на оплачиваемые в рамках госзаказа (ГОБМП и ОСМС). При переходе на анализы, выполняемые ручными методами, расходы могут возрасти до 222 млрд. тг. или на 129 млрд. тг. в год. Следовательно, «собрав» с частных лабораторий несколько миллиардов тенге в виде налогов, государство получит дополнительных расходов в 20 или 30 раз больше.

Конечно, можно закупить автоматические анализаторы для государственных медорганизаций, речь идет примерно о сотне миллиардов тенге, не учитывая расходы на помещения и ремонт. Однако проблемы с ценами на закупку реагентов, оптимальную загрузку анализаторов и как следствие последующее выстраивание сетевой структуры с эффективной курьерской службой, соблюдением холодового режима, т.е. с качеством менеджмента, они останутся. И опять будут огромные расходы на лабораторную службу в сотни миллиардов тенге ежегодно…

… или трижды?

Следующий уровень проблем от подобного «креатива» фискальной политики - это влияние на инвестиционный климат в стране. Как известно, по итогам прошлого года инвестиции к ВВП составили лишь 14,7%, что является самым низким показателем за последние 25 лет, т.е. показателей с середины 1990-х годов (см. рис. 1). При этом правительство заявляет об огромных стараниях для улучшения инвестиционного климата в стране, создавая десятки институтов поддержки предпринимательства, специальные экономические зоны, несмотря на низкий уровень их заполнения, финансовые инструменты поддержки и т.д. Но инвесторы и предприниматели смотрят на реальность, а не на формальные декларации государства. Цель собрать налоги здесь и сейчас, не задумываясь о последующих проблемах стоимостью в десятки раз больше, на фоне естественного падения качества здравоохранения, разумным не назовешь. Инвесторам подобные трюки правительства понять достаточно сложно, как и верить заверениям, завлекающим на медицинский рынок. Ведь не просто так же на встречах немецкого бизнеса в нашей стране разбирают очередные кейсы инноваций налоговиков и «…складывается мнение о нестабильном инвестиционном климате и гарантиях соблюдения прав инвесторов»…



На этом фоне кажется совсем «далеким» такой важный фактор как национальная безопасность страны. Очевидно, что в современном мире достаточно вероятны новые пандемии, подобные Ковид 19 и успешность их преодоления во многом зависит от наличия развитой отечественной лабораторной службы. Но чиновники, видимо, не хотят задумываться о последствиях своих действий, создавая «сюрпризы зомби-медицины», уничтожая инвестиционный климат и способность эффективно противостоять пандемиям и т.д.

---

[1] https://adilet.zan.kz/rus/docs/Z950002235_#z0
[2] https://adilet.zan.kz/rus/docs/K1700000120#z290
[3] 25 День германской экономики, М Квиринг, партнер и управляющий менеджер по Центральной Азии ТОО «Rödl & Partner», Инвестиционные возможности и вызовы в развивающемся секторе здравоохранения Казахстана: обзор правовых и налоговых факторов, влияющих на международных инвесторов, Алматы, 12.09.2023 г.
[4] Understanding laboratory medicine, International Federation of Clinical Chemistry & Laboratory Medicine Committee on Public Relations, октябрь 2015 г.
[5] Государственная система здравоохранения перед финансовым крахом?, М Каирленов, к.э.н., «Улагатты медицина», №5 (52) сентябрь-октябрь 2023 г.
[6] Оплата медуслуг, прикрепление населения и СРО в медицине от Назгуль Кабдрахмановой, М Каирленов, к.э.н., «Улагатты медицина», №3 (50) май-июнь 2023 г.
[7] Лабрынок 2022: рост без пандемии, М Каирленов, к.э.н., Н Бектембаев, «Улагатты медицина», №6 (47) ноябрь-декабрь 2022 г.