Форум в Алматы: развитие в условиях турбулентности или смириться с тарифами
25.07.2023
2310
Гульнара Амренова
Не изменяя традициям, IV Kazakhstan Healthcare Forum прошел в Алматы в преддверии профессионального праздника медицинских работников. 8 июня т.г. на дискуссионной площадке спикеры говорили о перспективах частной медицины, цифровых технологиях, кибербезопасности, роли профессиональных ассоциаций в развитии СРО, доступности инновационной терапии в стране и т.д. Отметим самое интересное на наш взгляд.
Посчитаем всё у всех!
Отчитаться об успехах ФСМС, проблемах и путях их решения руководство НАО делегировало руководителю Алматинского филиала Тлеухана Абилдаева. Докладывая об успехах Фонда, спикер говорил об увеличении бюджета системы за счет внедрения ОСМС и доли частного предпринимательства в объеме закупаемых услуг, доступности медпомощи для населения. Так, в 2022 году страховые взносы поступили на сумму 1 трлн. тенге и в сравнении с 2020 годом выросли почти в два раза. Так или иначе в систему вовлечены 16,4 млн. человек, что обеспечивает охват населения страны страхованием на уровне 82,8%. Мынжылкы Бердиходжаев, заместитель директора больницы Медицинского центра Управления делами Президента РК, заметил, что в системе страхования не задействованы 3 млн. работающих граждан страны, а это гораздо выше показателя официальной безработицы, которая по последним данным насчитывает лишь 450 тыс. человек. Бюджет фонда на текущий год утвержден с ростом в 2,5 раза по отношению к 2019 году в объеме 2,5 трлн. тенге. От себя отметим, что в прошлом году 40% всех страховых взносов пришлись на обязательства государства за льготные категории граждан (440,6 млрд. тенге), а в бюджете фонда на текущий год страховые взносы в ОСМС, за исключением льготных категорий населения, составляют лишь 28% (0,6 трлн. тенге, таблица 1).
| Таблица1. Финансовые показатели работы ФСМС | ||||
| 2022 год | 2023 год | |||
| доходы | источник информации | сумма, млрд. тенге | источник информации | сумма, млрд. тенге |
| ГОБМП | закон о республиканском бюджете | 1 283,1 | закон о республи-канском бюджете | 1 456,4 |
| ОСМС, взносы государства | закон о республиканском бюджете | 440,6 | 392,5 | |
| ОСМС, отчисления работодателей | данные ФСМС по запросу | 649,4 | 386,3 | |
| ОСМС, взносы физлиц | 318,8 | |||
| Итого | 2 373,1 | 2 554 | ||
Спикер отметил определенную динамику в количестве частных организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках ГОБМП и ОСМС. Если в 2020 году их доля составляла 49% (635 субъектов из 1290), то в текущем году выросла до 63% (1224/1933).
Благодаря внедрению ОСМС количество нозологий в перечне амбулаторно-лекарственного обеспечения увеличилось до 126 или в 4 раза с бюджетом 226,8 млрд. тенге в сравнении с 2019 годом. Доступность высокотехнологичных медицинских услуг выросла в 4 раза, ЭКО - в 7,7 раз, клинико-диагностические услуги - в 6 раз, КТ, МРТ, ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) - в 9 раз. К примеру, кардиохирургические операции стоимостью свыше 74 млн. тенге стало возможным получать за счет средств ОСМС. От себя отметим, что согласно статданным в 2022 году финансирование стоматологических услуг увеличилось в 2,4 раза с бюджетом 5,2 млрд. тенге или 11,4 млн. американских долларов. Как иронично заметил М.Бердиходжаев, государство подогрело определенный интерес со стороны казахстанцев для участия в системе страхования, включив стоматологические услуги в пакет ОСМС.
Проблемы фонда руководство в первую очередь связывает с ежегодным ростом дефектов при оказании медпомощи, в т.ч. приписками со стороны медорганизаций, низким охватом мониторингом объема оказанных услуг в рамках договоров, недофинансированием отрасли. В 2022 году охват составил лишь 10%, а сумма выявленных дефектов 20,8 млрд. тенге на 3 млн. фактов. Средний чек в пределах 6,8 тыс. тенге. В топе 3 дефектов, являющихся самыми частотными, необоснованное повышение объема оказанных услуг (код 3), необоснованное отклонение лечебно-диагностических мероприятий от правил, стандартов, клинических протоколов (код 6), дефекты оформления медицинских документов (код 2). Для финансовой устойчивости системы самыми опасными и тяжелыми по степени являются неподтвержденные случаи оказания медицинской помощи (код 5) и необоснованное повышение объема оказанных услуг (код 3, таблица 2).
| Таблица 2. Наиболее частотные и опасные дефекты, в 2022 году | |||||
| код дефекта | доля, % | кол-во, тыс. | сумма, млрд. тг | ср. чек, тыс. тг. | |
| Дефекты оформления медицинской документации | 2 | 7 | 218 | 2,5 | 11,5 |
| Необоснованное завышение объема оказанной медицинской помощи/услуг | 3 | 80 | 2400 | 6,1 | 2,5 |
| Неподтвержденный случай оказания медицинской помощи (услуги) | 5 | 3 | 52,6 | 0,4 | 7,6 |
| Необоснованное отклонение лечебно – диагностических мероприятий, оказания услуг от стандартов, правил в области здравоохранения/ клинических протоколов | 6 | 10 | 291,2 | 8,6 | 29,5 |
Важно заметить, что Фонд планирует закрыть текущий год без дополнительного финансирования, в рамках выделенных средств, за счет борьбы с приписками. Так, планируется рассмотреть возможность предоставления медорганизациям право передвижки и перераспределения неосвоенных средств в рамках одного договора и тем самым исключить практику освоения ради освоения. Фондом также ведется работа по выравниванию тарифообразования, т.к. тарифы на отдельные медуслуги излишне завышены или необоснованно занижены, что вынуждает врачей в целях возмещения понесенных расходов и обеспечения рентабельности идти на приписки.
С низким уровнем менеджмента в госсекторе спикер связывает наличие кредиторской задолженности коммунальных предприятий, о которой сигналят многочисленные публикации в СМИ. По мнению Фонда, их долги должны покрываться за счет местных бюджетов, наравне с ежегодными расходами на укрепление материально-технической базы. Анонсированное в прошлом году объединение пакетов ГОБМП и ОСМС планируется запустить с 1 января 2024 года. Одним из самых эффектных решений накопившихся проблем в отрасли Фонд видит в введении в 2024 году контроля за финансовыми потоками на всех этапах, включая их расходование поставщиками услуг через информационную систему (врезка 1). Насколько это диссонирует с нормами Предпринимательского кодекса и канонами ведения бизнеса пока остается под вопросом. Наверняка, подобные меры в очередной раз удивят «частников».
Врезка 1. Основные проблемы в работе ФСМС
|
Путь к «золотому шлему»
При планировании инвестиционной деятельности компании Елжан Биртанов, экс-министр здравоохранения РК, председатель Правления ТОО «Емdeu Group», считает нужным учесть макроэкономические прогнозы одного из глобальных инвестиционных банков Goldman Sachs по развитию экономики мира к 2075 году. Согласно исследованиям компании, наблюдаются следующие тренды:
- глобальный рост населения замедлился вдвое за последние 50 лет, с 2% в год до менее 1%, и ожидается падение почти до нуля;
- конвергенция (сближение) развивающихся рынков остается неизменной во главе с азиатскими лидерами. Хотя рост реального ВВП замедлился как в Развитых, так и в Развивающихся экономиках, в относительном выражении рост Развивающихся стран продолжает опережать рост Развитых стран;
- десятилетие исключительности США вряд ли повторится. Потенциальный рост в США остается значительно ниже, чем у крупных Развивающихся экономик, и ожидаемо, что некоторая исключительная сила доллара США последних лет будет снижаться в течение последующего десятилетия;
- меньше глобального неравенства, больше локального неравенства. За 20 лет конвергенция Развивающихся экономик привела к более равномерному распределению глобальных доходов. Однако, хотя неравенство в доходах между странами сократилось, внутри стран оно усилилось.
По мнению спикера, драйвером для инвестирования в наше отечественное здравоохранение может быть сам рынок медуслуг, объёмы которого, по его грубым подсчетам, варьируют в пределах 3,8 трлн. тенге. При этом частный бизнес может рассчитывать на освоение 1,7 трлн. тенге, в т.ч. по контрактам с ФСМС на оказание медуслуг 0,7 млрд. тенге и 1 трлн. тенге карманных расходов населения (out of pocket). Что нужно для обеспечения эффективности компании, повышения её стоимости, привлечения капитала? Условий много, но самым действенным является внедрение корпоративного управления, основанного на транспарентности и публичности деятельности. Преимущества корпоративного управления - видение будущего и ценностей компании, долгосрочное планирование показателей производственной и финансовой деятельности, возможность привлечения капитала (М&А, фонды частных инвестиций, заемное финансирование), развитие HR, профессионального менеджмента и интернализация бизнеса.
Скептицизм неуместен?
Равиль Блатов, филиал ООО «Джонсон & Джонсон» в РК, отметил четыре основных фактора, способствующие инвестиционной привлекательности страны и увеличению уровня локализации фармацевтического производства. В сравнении со странами-лидерами по объемам лекарственного производства на душу населения мы уступаем им в сотни раз: в Швейцарии с численностью населения 8,9 млн. человек - 6,1 тыс. евро на человека, Ирландии с почти 5 млн. человек - 3,9 тыс. евро, в РК – лишь 17 евро. По разным оценкам консалтинговых компаний доля отечественного производства лекарственных средств на нашем фармрынке может составлять лишь 17-19% с оборотами 162,6 млрд. тенге в прошлом году ($340 млн.). В этой связи цель МЗ обеспечить эту долю, вкупе с медицинскими изделиями, на уровне 50% в денежном выражении уже в 2025 году спикеру представляется очень амбициозной. Отметим, что официальных данных, позволяющих поставить под сомнение достижение цели, в нормативном правовом поле нет. А подтвердить факт исполнения показателя, являющегося одним из в перечне Национального проекта "Качественное и доступное здравоохранение для каждого гражданина "Здоровая нация", могут лишь административные данные самого МЗ, которое уже в 2022 году перевыполнило план на период и отчиталось о доле в 29%. Вероятно, сомневаться в здоровых амбициях Минздрава скептикам не нужно?
По мнению представителей Big Pharma факторами благоприятного инвестиционного климата исходя из международного опыта являются стабильная и гибкая нормативная правовая база, поддержка государством клинических исследований и научных разработок R&D, налоговые преференции и достойное финансирование отрасли. Говоря о ситуации в РК, спикер отметил, что казахстанское законодательство, с зачастую не корреспондирующими между собой НПА и правовыми пробелами, подвержено очень частым изменениям и при этом нет гарантий в его соблюдении. Это может проявляться даже в соблюдении госорганами сроков рассмотрения и согласования документов в рамках какого-либо кейса. Он привел пример, что уже почти два года на повестке МИИР (Министерство индустрии и инфраструктурного развития) и МЗ вопрос признания отечественным производством производство вторичной упаковки лекарственных средств. Финального решения до сих пор нет и соответственно нет каких-либо четких НПА, а значит и инвестиций, которые потенциально могли бы быть в части локализации производства. Не привлекательны для бизнеса длительные сроки доступа лекарств на рынок, до 5 лет, что значительно сокращает время для возврата вложенных затрат на производство препаратов. В европейских странах подобные процедуры занимают 1,5-2 года. Кроме того, наличие патентных споров также не стимулирует инвестиционную активность. Что касается финансирования отрасли, то и здесь мы далеки от числа лидеров-стран ОЭСР, у которых доля затрат на здравоохранение от ВВП в среднем составляет 9%. Наши 3,6% от ВВП это очень мало и для стран ОЭСР, и для попадания в 30-ку наиболее развитых стран мира. Вместе с тем помимо увеличения бюджета отрасли необходимо оптимизировать производимые расходы. Так, противоречит международной практике, приобретение воспроизводимых лекарственных препаратов по ценам оригинальных, прайсы на которые в среднем на 30% дороже дженериков.
Стоит отметить, что в нашей стране имеется обширный перечень получения различных льгот (налоговых, таможенных, и др.) для производственных проектов, в том числе и для иностранных инвесторов, и десятки институтов поддержки бизнеса. Другое дело, что видимо потенциальные иностранные инвесторы в здравоохранении мало, что об этом знают.
МКБ 11- «черный лебедь»?!
Лейла Ишбаева, руководитель Medical Management Group, призвала быстрее внедрить 11 версию МКБ (международный классификатор болезней), считая примером цифровой трансформации в действии. В отличии от ныне используемой 10 версии, в МКБ 11 под уникальными кодами закодированы уже 55 тыс. заболеваний. Над разработкой 11 версии более 20 лет работали 300 экспертов из 170 стран и эта работа до сих пор продолжается. В кодировке болезней используется до 20 буквенных и цифровых кодов, что позволяет более точно представлять информацию о событии, пациенте, вплоть до прогнозного состояния. В классификаторе больше внимания уделено общественному здравоохранению, введен раздел о социальных детерминантах здоровья, который поможет лучше понять влияние социальных и экономических факторов на состояние здоровья. В технологическом плане 11 версия предлагает машиночитаемый формат, который может использоваться в автоматизированных информационных системах и обрабатываться компьютерными программами. МКБ 11 создана с использованием технологии Семантической паутины, что позволяет связать классификацию с другими ресурсами и базами данных, в т.ч. информационными системами здравоохранения. Её можно использовать в режиме онлайн и это означает, что медработники могут из любой точки мира иметь к ней доступ, обновлять данные, в т.ч. через совместное редактирование. По срокам внедрения МКБ 11 спикер считает, что планы Франции внедрить её к 2026 году являются довольно прогрессивным решением, но вполне могут стать реальностью. Столь смелое решение оправдано свободным и дружелюбным законодательством страны на принципах рамочного формата регулирования отрасли. Что касается Казахстана, то внедрение МКБ 11 спикер сравнила с «черным лебедем», приход которого никто не ожидал. Наличие системных проблем в отрасли значительно затруднят такой переход. Так, до сих нет тарифа на цифровизацию медпомощи, имеется неравный доступ субъектов и объектов к цифровизации посредством интернета, не вызывает доверия кибербезопасность цифровой среды, несовершенство нормативной правовой базы, отсутствуют процессный подход в организации медпомощи, соответствующие образовательные программы в сфере цифровизации, адаптированные под медработников. Кроме того, сделать это в столь короткие сроки будет очень сложно и в силу чрезмерного зарегулирования отрасли. Информативно-правовая система «Әділет» по запросу «МКБ 10» выдает более 120 действующих НПА, потребующих корректировки и немалого времени. Г-жа Ишбаева полагает, что внедрение МКБ 11 с элементами технологии блокчейн приблизит то время, когда у каждого из нас появится персональное хранилище данных и мы сможем на платной основе обмениваться медицинскими данными. Ведь не секрет, что в настоящее время наши медданные представляют собой наиболее высоко маржинальный источник доходов ввиду ценности содержащейся информации.
Инвестиции: миф или реальность
В панельной дискуссии «Экспертиза в здравоохранении и инвестиционная привлекательность - миф или реальность» под модераторством В. Локшина эксперты выразили разные мнения относительно инвестиционной привлекательности Казахстана. Абай Садыков, основатель и руководитель сети медицинских центров Керуен Medicus, вложив порядка $40 млн. в строительство и развитие частной медицинской сети, не рассчитывает и через 15 лет вернуть эти инвестиции, если в здраве все останется на том же уровне. Он полагает, финансирование отрасли достаточным, но государству нужно эффективно использовать средства. Строительство медицинских объектов на обширных площадях, которые требуют значительных средств на их содержание, не является рациональным вложением средств. Каждый метр площадей должен возвращать инвестиции и эксплуатироваться многократно, чего не наблюдается в государственных медорганизациях. Свою инвестиционную деятельность в медицине он рассматривает как гражданский долг патриота своей страны, планируя расширять виды предлагаемых медицинских услуг и уровни медпомощи. Амантур Рыскулов, представитель Diaverum Казахстан, финансирование медицины рассматривает, прежде всего, как инвестиции, которые должны возмещаться. Шведская компания зашла на казахстанский рынок в 2015 году и с тех пор вложила более 20 млн. евро в строительство 53 клиник, создав более 1000 рабочих мест. В условиях, когда тарифы на медуслуги не подразумевают рентабельность деятельности, возмещая только операционные затраты, компания смогла работать благодаря эффективности, важным элементом которой является повышение производительности труда. Учитывая повышение ставки Libor (ставка, по которой лондонские банки кредитуют) в прошлом году с 2% до 6%, жесткое госрегулирование отрасли, относительно низкий потенциал отечественного рынка приводят к тому, что новые проекты компанией не рассматриваются. Г-жа Ишбаева, не требует больше денег в обмен на сокращение регулирования деятельности со стороны МЗ. Свою миссию в медицине видит в том, чтобы в обозримом будущем, к 2026-2027 году, 80% первичной медико-санитарной помощи обеспечивалось бы частным предпринимательством. Константин Медведев, ASBC Казахстан-официальный партер вендора Apple, считает, что потенциал сферы здравоохранения РК, как инвестиционной ячейки для инноваций, для технологических гигантов огромен. Но вопрос в практической его реализации. По оценкам агентства Bloomberg стоимость медицинских данных о состоянии здоровья, которые собирает приложение ResearchKit от Apple, на сегодняшний день в 10 раз дороже чем стоимость финансовых данных на черном рынке. Рынок IT стартапов, основанных на технологиях, разрабатываемых компанией Applе, может привлечь на наш рынок, по его личным оценкам, порядка $3 млрд. в краткосрочной перспективе и до $10 млрд. в долгосрочной. Марат Каирленов, директор «Улагат Консалтинг Групп» считает, что для стабильной инвестиционной привлекательности страны необходимо определиться с моделью будущего системы здравоохранения, установить основные её параметры и индикаторы, что важно, адаптировать под неё систему управления отраслью. Участники медрынка, в том числе инвесторы, должны понимать и знать предсказуемую ситуацию в отрасли, минимум, на ближайшие пять лет. Например, мы обозначаем, что частный бизнес в ПМСП может взять на себя до 80% объемов медуслуг, реабилитации 90% и т.д. И это комфортно для экосистемы здрава. Или в ситуации, если деятельность организации квазигоссектора убыточна, то должны действовать установленные алгоритмы: смена менеджеров компании, а при продолжающемся ухудшении показателей выставить объект на приватизацию и т.д. Он привел некоторые цифры, являющиеся следствием хаотичной госполитики. По данным исследования компании, 30% площадей государственных медорганизаций не эксплуатируются и в целом по стране речь идет о 3 млн. кв.м. При этом госинвестиции быстро нарастают - в 2,8 раза за 4 месяца 2023 г., а частные упали на 5%. По данным проведенного журналом опроса, порядка 43% всех форм собственности в ПМСП закончили 2022 год с убытками, а в текущем году эта доля может вырасти до 70% со значительным дебетом. Кроме того, доля расходов на заработную плату у них составила 66%, что по международным меркам уже критично. Оптимальное условие для финансовой состоятельности организации - в пределах 50% бюджета.
В целом отметим, что Форум оказался весьма насыщенным дискуссиями и обсуждениями. На фоне достаточно неоднозначной ситуации в отрасли, определение путей развития весьма важно и актуально.
|
Врезка 1. Признание коллег Президентская комиссия в составе А. Джакеловой (первый руководитель SOS MEDICAL ASSISTANCE), В. Локшина, А. Шарман (Президент академии профилактической медицины), Н. Бектургановой (Президент единой Казахстанской ассоциации стоматологов) определила лучших коллег в двух номинациях. Абсолютное звание «The best medical officer 2023» (лучший организатор здравоохранения) досталось Пивоваровой И.А, председателю Казахстанского общества врачей-гематологов, «The best doctor» стали три призера - М.С. Бердиходжаев, заместитель директора больницы Медицинского центра Управления Делами Президента РК, Г. Игембаева, директор «Clinic Miras», Ш. Карибаева, репродуктолог, акушер-гинеколог высшей категории, директор по стратегическому развитию клиники «Персона». Поздравляем номинантов! |
Похожие статьи
1. ОСМС: запускаемся!2. «Пентограмма» для отрасли от Елжана Биртанова
3. Франшиза КДЛ «ОЛИМП»: 2020
4. Заседание комиссии по цифровизации в здравоохранении: хранилище, платформа и требования к МИС-ам
5. Неравенство в здравоохранении или политика сокрытия реальных данных
Оформить подписку
