Национальный доклад за 2021 год: проблемы финансирования ПМСП
18.04.2022
7780
Доклад можно найти на сайте Центра, во вкладке «ПМСП». Авторами доклада выступили представители Национальной Ассоциации «Primery Health Care», Медицинских университетов Астаны, Семея, Профессиональной ассоциации клинических фармакологов и фармацевтов, городских поликлиник г. Нур-Султан №9 и 10 и самого Центра под редакцией К Надырова, В Койкова и Г Мухановой.
В исследовании представлено видение по развитию ПМСП по следующим направлениям: развитие человеческого капитала и инфраструктуры, цифровизация, финансирование, повышение качества оказания медицинских услуг и доступности, в т.ч. для сельского населения, лекарственного обеспечения и школьной медицины. Анализ ПМСП в РК произведен на основе данных 3-х годичного цикла (2018-2020 годы), на основе чего рассмотрены ключевые проблемы функционирования ПМСП и сформулированы рекомендации по улучшению доступности оказания медицинской помощи на уровне ПМСП.
Авторы отмечают степень важности ПМСП в национальной системе здравоохранения и влияние финансирования «первички» на другие уровни системы здравоохранения, показатели здоровья граждан и считают, что «справедливое финансовое обеспечение и эффективное управление ресурсами является ключевым фактором в ожидаемой результативности в ПМСП».
Эксперты выделили 4 ключевые проблемы финансирования ПМСП: размер комплексного подушевого норматива (КПН) не соответствует затратам на выполнение обязательств и требований, предъявляемых к ПМСП, снижение мотивации для специалистов и мотивации эффективности деятельности ПМСП, функционирование неотложной помощи в составе ПМСП.
С 2020 года бюджет здравоохранения получил дополнительный источник финансирования за счет внедрения обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). Однако, в период с 2014 по 2020 год объем бюджета ПМСП увеличился в 2,5 раза, но в 2020 году составил всего 16% в общих расходах на здравоохранение. При этом динамика финансирования консультативно-диагностической помощи (КДП) за тот же период увеличилась более чем в 4 раза и достигла доли в 11,7% от общего бюджета здравоохранения, тогда как в 2014 году это были лишь 6,7%.
КПН
Оплата услуг медицинских организаций всех форм собственности в рамках ПМСП с 2014 года производится по комплексному подушевому нормативу в расчете на одного жителя (КПН), базовый размер которого составляет 1196 тенге.
По мнению авторов, существующая нормативная правовая база имеет свои коллизии и неконкретные формулировки, допускающие двусмысленность и неоднозначные толкования. Так, нормы Правил и Методики формирования тарифов на медицинские услуги, оказываемые в рамках ГОБМП и в системе ОСМС (приказ №ҚР ДСМ-309/2020 от 21.12.2020) и Правил оплаты услуг субъектов здравоохранения в рамках ГОБМП и (или) в системе ОСМС (приказ №ҚР ДСМ-291/2020 от 20.12.2020) не дают четкого перечня услуг и определений для включения в расчет КПН. Кроме того, не существует утвержденной методики расчета базовых затрат для включения в норматив.
Статьи затрат КПН в действующей редакции не учитывают расходы на новые услуги, дистанционные услуги, цифровизацию и обеспечение персонала мобильными устройствами, приобретение основных средств и медицинской техники. Вместе с тем, 14 марта текущего года приказом Министра здравоохранения №ҚР ДСМ-24 внесены изменения и дополнение в Правила формирования тарифов на медицинские услуги, которые вступают в силу с 1 января 2023 года в части предоставления референтными субъектами здравоохранения для разработки и (или) пересмотра клинико-затратных групп информации о затратах на обновление основных средств. Аналогичные изменения отражены в Методике формирования тарифов на медуслуги в части введения и применения поправочных коэффициентов обновления основных средств для возмещения затрат на обновление медицинской техники и санитарного автотранспорта. Кроме того, данным приказом с 24 марта текущего года из понятийной части Методики формирования тарифов исключено понятие «средства индивидуальной защиты» (СИЗ) и, соответственно, его применение при расчете тарифов на медицинскую помощь в амбулаторных условиях. По данному вопросу авторы доклада отмечали, что расходы на СИЗ-ы уместнее было бы включить в расчет КПН, а не финансировать по отдельному тарифу. Отмечу, что СИЗ-ы выводятся с марта текущего года, а коэффициенты обновления основных средств – только с января 2023 года.
Вместе с тем введены и даны расшифровки понятиям «основные средства» и «медицинская техника». Основными средствами определены «материальные объекты, которые удерживаются для использования в производстве или поставке товаров, или оказании услуг, для сдачи в аренду другим лицам или для административных целей». К медицинской технике отнесены «аппараты, приборы, оборудование, комплексы, системы, применяемые отдельно или в сочетании между собой для оказания медицинской помощи в соответствии с функциональным назначением и эксплуатационными характеристиками, установленными производителем».
В части соответствия размера КПН нагрузке и функционалу служб ПМСП эксперты выделили проблему укомплектования штатов 3-й ставкой медсестры для семейного врача и врача общей практики, социальными работниками, психологами и патронажными медсестрами в рамках программы универсальной прогрессивной модели патронажного обслуживания (УПМРО).
Стимулирующий компонент
Касательно стимулирующего компонента подушевого норматива (СКПН), направленного на мотивацию специалистов, то его размер не пересматривался с 2014 года несмотря на рост штата и увеличение затрат на повышение квалификации работников. Рост бюджета на СКПН обеспечивается только за счет количества прикрепленного населения. При этом СКПН включает затраты на материальное поощрение работников субъекта ПМСП за достигнутые индикаторы конечного результата и повышение квалификации и переподготовку работников субъекта. Расчет суммы на материальное поощрение определяется после вычетов расходов на повышение квалификации работников. Эксперты Центра подсчитали, что в результате объем мотивационных выплат в структуре заработной платы одного работника ПМСП снизился практически в 2 раза: у врача до 31%, среднего медицинского работника - до 24%, социального работника - до 22%, психолога - до 22%. Как следствие, размер доплаты перестал оказывать мотивационное воздействие на улучшение конечного результата деятельности работника.
Немаловажным аргументом специалисты считают отсутствие четкого понимания работниками расчета размера вознаграждения и, соответственно, доверия к расчетам. Расчет суммы доплаты производится в ручном режиме посредством Exel таблиц, является трудоемким и сложным, поэтому не всегда воспринимается специалистами. Кроме того, несвоевременные перечисления сумм ФСМС и закрытие платежного периода приводят к запоздалой оценке достигнутого результата по организации, участкам и специалистам.
Экономические стимулы
Эксперты также подвергли критике экономические стимулы, используемые для повышения доходности деятельности медорганизаций. С 2014 года внедрены принципы фондодержания на условиях консолидации бюджетов на оказание услуг ПМСП и клинико-диагностических услуг (КДУ). Это давало право на управление бюджетом КДУ за счет снижения необоснованного потребления услуг путем повышения компетенций специалистов службы, эффективности профилактики, внедрения ресурсосберегающих технологий. Службы ПМСП не были заинтересованы в необоснованном наращивании КДУ, так как получали экономию, за счет которой имелась возможность стимулирования своих специалистов к профилактике и развитию профессиональных компетенций, навыков, создании экономической заинтересованности в здоровом населении. С внедрением системы ОСМС в 2020 году подходы к фондодержанию изменились, и большая часть услуг для организаций ПМСП были выведены из КПН. По мнению экспертов, подушевое финансирование на КДУ в расчете на 1 жителя не создает мотивацию для служб ПМСП. Врачи становятся «диспетчерами» доступа к КДУ, из-за роста требования пациентов возросло число необоснованных направлений, увеличение бюджета КДУ в 5 и более раз и тарифов создает заинтересованность профильных служб повысить свою доходность за счет наращивания услуг и возможных приписок. Организациям ПМСП выгодно стать поликлиникой со своей службой КДП.
Неотложная помощь
В части оплаты неотложной помощи по 4 категории срочности вызовов (время прибытия врачебных бригад – до 60 мин) при ПМСП эксперты выделили несколько проблем. Подушевой норматив неотложной помощи не покрывает фактические затраты ПМСП на организацию круглосуточной деятельности бригады. Услуги неотложной помощи предоставляются населению вне графика работы ПМСП, не предполагающим круглосуточный режим. В расчетах не предусмотрены услуги неотложной помощи не прикрепленному населению. Областные станции скорой помощи часто отказывают организациям ПМСП в аутсорсинге неотложной помощи из-за недостаточной обеспеченности транспортом и кадровыми ресурсами, другие ПМСП загружены своими вызовами и возникает риск доступности населения к данным услугам. Отсутствует единая система информационного обеспечения служб скорой медицинской и неотложной помощи ПМСП. Не оценены в полной мере риски по реформе скорой помощи в части переадресации вызовов скорой помощи по 4-й категории сложности в круглосуточном режиме и по территориальному принципу, не проводится целевой мониторинг и анализ результатов. Снижена доступность и своевременность качественного оказания скорой и неотложной помощи в сельских районах, в отдаленных сельских пунктах, где областные службы скорой медицинской помощи (ССМП) редко создают дополнительные подстанции (отделения) из-за экономии ресурсов.
Пути решения
Для решения всех вышеуказанных проблем разработчики предложили следующие меры по 4 направлениям.
1. По КПН
Утвердить методику расчета базового КПН и определить подходы для включения затрат на основе оценки фактических затрат на обеспечение деятельности действующей социальноориентированной модели ПМСП с учетом:
- минимальных норм кадровой обеспеченности и объема услуг согласно функционалу;
- оптимальной структуры организации ПМСП: участковая служба; доврачебный и смотровой кабинеты, фильтр; патронажная служба; отделение профилактики и социально-психологической помощи; школы здоровья, кабинет развития ребенка;
- режима работы организаций ПМСП, не предусматривающего круглосуточного медицинского наблюдения и лечения;
- уровня оплаты труда специалистов ПМСП с учетом трендов роста заработной платы, при этом оплата труда семейных врачей и медицинских сестер должна быть выше участковых терапевтов и педиатров;
- базовых затрат, включая на обеспечение лекарственными средствами и медицинскими изделиями, СИЗ-ами и дезинфицирующими средствами;
- минимальных норм оснащения медицинской техники и транспорта;
- цифровых технологий.
Пересмотреть половозрастной поправочный коэффициент, включить дополнительный поправочный коэффициент для сельских организаций ПМСП с учетом протяженности участка, территориальной отдаленности от районного центра и внедрить стимулы для поддержки развития самостоятельных Центров семейного здоровья.
Исключить оплату из двух источников по услугам с отдельным тарифом (тариф услуги должен предусматривать все затраты на ее оказание).
2. Мотивационные инструменты для специалистов ПМСП:
- увеличить действующий размер СКПН из расчета, что уровень доплаты при максимальном достижении индикаторов не должен быть ниже 50% от размера гарантированной оплаты труда;
- прогнозный расчет суммы СКПН на одного человека в месяц предлагается установить на 2022 год в размере 200 тенге;
- в последующие годы при увеличении заработной платы необходимо увеличивать размер СКПН соизмеримо уровню повышения заработной платы;
- пересмотреть индикаторы СКПН с учетом рекомендаций экспертов ВОЗ для правильной оценки эффективности ПМСП по оценке конечного и процессного результата;
- исключить ручной принцип формирования индикаторов т.е. ручной ввод данных;
- внедрить систему светофора по индикаторам в зависимости от уровня достижения порогового значения: результат не достигнут / допустимое отклонение в определенных пределах / результат достигнут;
- определить повышающий стимул для специалистов на участке семейного врача;
- предоставить доступ к порталу Дополнительный компонент подушевого норматива (ДКПН) специалистам ПМСП, получателям СКПН;
- разработать и утвердить автоматизированный расчет суммы СКПН до уровня каждого работника организации ПМСП;
- внедрить систему автоматического перевода суммы доплаты СКПН, рассчитанную в портале ДКПН на карточный счет сотрудника.
3. Фондодержание как инструмент повышения эффективности ПМСП:
- пересмотреть затраты ПМСП с учетом действующей модели и необходимой кадровой обеспеченности;
- внедрить стимулы для поддержки развития самостоятельных Центров ПМСП и семейной медицины;
- пересмотр методики тарифа КПН и подходов к оплате с учетом внедрения фондодержания, определения перечня КДУ для включения в КПН, закуп дорогостоящих КДУ проводить через ФСМС;
- система оценки ПМСП должна основываться на системе стимулов, поэтому необходимо перейти от системы наказания к системе мотивации ПМСП, что позволит сохранить имеющиеся кадры и привлечь новые в ПМСП.
- обслуживание вызовов неотложной помощи по 4-й категории срочности определить при областных станциях СМП без переадресации населения на уровень ПМСП;
- разрешить открытие станции скорой медицинской помощи при сельских больницах;
- утвердить методику и размер тарифа на оказание скорой медицинской помощи сельскому населению при отделениях в структуре сельских больниц;
- пересмотреть правила оплаты для организаций ПМСП и сельских больниц по оказанию неотложной медицинской помощи;
- включить в СКПН индикатор «Снижение вызовов неотложной помощи с обострением хронических заболеваний, подлежащих динамичному наблюдению» в целях повышения мотивации специалистов ПМСП в улучшение профилактики на ранних этапах заболевания и эффективном наблюдение за пациентами, находящимся на динамичном наблюдение;
- завершить интеграцию МИС скорой помощи с МИС организаций ПМСП.
Стоит отметить, что деньги государством на ПМСП выделяются во все больших объемах и их доля уже становится доминирующей. Как заявила на расширенном заседании коллегии Министерства здравоохранения РК по итогам деятельности за 2021 год и задачах на 2022 год министр Ажар Ганият планируется увеличить объемы консультативно-диагностических услуг в 1,5 раза на амбулаторном уровне в целях повышения доступности ранней диагностики заболеваний и, как следствие, снижения частных расходов населения. Кроме того, планируется усилить профилактическую направленность ПМСП за счет роста финансирования на уровне до 60% от общего объема финансирования здравоохранения, к 2025 году. На сегодня этот показатель составляет 54%[2]. Таким образом можно говорить о том, что деньги есть, вопрос в том, чтобы тратили правильно. А это, как показывает опыт, наверное, самая большая проблема для всего нашего госуправления.
[1] http://www.rcrz.kz/files/nauka/PMSP/%D0%9D%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%...
[2] https://primeminister.kz/ru/news/reviews/medicina-stanet-dostupnee-dlya-selskih-zhiteley-minzdrav-po...
Похожие статьи
1. ОСМС: запускаемся!2. «Пентограмма» для отрасли от Елжана Биртанова
3. Франшиза КДЛ «ОЛИМП»: 2020
4. Заседание комиссии по цифровизации в здравоохранении: хранилище, платформа и требования к МИС-ам
5. Неравенство в здравоохранении или политика сокрытия реальных данных
Оформить подписку
