Марат Каирленов, к.э.н.

В медицинском сообществе всё больше говорят о нарастающих проблемах в отечественном здравоохранении. В этой связи, представляем вашему вниманию интервью с экс-министром и одним из ведущих экспертов в вопросах стратегии развития здравоохранения страны Елжаном Биртановым. В первой части мы обсуждаем финансовое состояние медорганизаций, возможностях увеличения бюджета отрасли и др.

Эксперты говорят о серьезных проблемах с финансовым положением медорганизаций….

Последние два года мы (Emdeu Group – прим. ред.) активно изучали рынок медицины и видели очень интересные тенденции и перспективы для инвестирования. В прошлом году уже были какие-то тревожные сигналы, потому как начала формироваться кредиторская задолженность и те компании, в которые мы хотели инвестировать, год закончили очень плохо, попав в затруднительное положение. Действительно сложно говорить о каких-то инвестициях при наличии у всех серьезных долгов. При этом традиционно медицинские компании, стараясь избежать налогообложения, не декларируют прибыль и дивиденды. Как правило, акционеры предпочитают инвестирование средств за счет оборотных средств, т.е. реинвестирование полученной прибыли. То есть с одной стороны мы видим формально не прибыльные компании, а с другой, уже в этом году многие стали реально убыточными.

В текущем году ситуация еще более осложняется. Сейчас для многих стоит вопрос о целесообразности инвестирования в здравоохранение, поскольку прогноз неясен: как этот год закончится и как ФСМС и Минздрав разрешат эту ситуацию? Исходя из этого, мы тоже приостановили все проекты, связанные с финансовыми инвестициями. Я думаю, это отражение той в целом неясности, которая есть в системе здравоохранения, в том числе и ОСМС.

Стоит отметить, что бюджетный дефицит в здравоохранении сформировался ещё во время пандемии. Тогда у нас были съедены все резервы, и они до сих пор не восстановлены. Покупалось много не нужных лекарств и оборудования, расходы за которые повесили на поставщиков, то есть их не взяли на себя МЗ или СК-Фармация. Вероятно, это невозможно было сделать в рамках действующего законодательства и в конечном итоге расходы были списаны на больницы. Речь идет о переходящем из года в год дефиците, по моим оценкам, порядка 250-300 млрд. тенге.

По итогам предыдущего года мы видим, что финансовые показатели в наших клиниках не очень хорошие. Честно говоря, все в минусе. Не за горами конец года и можно ожидать, что сейчас начнется активная претензионно-исковая работа по возврату задолженности. Люди будут пытаться «вытащить» деньги друг у друга, предъявлять иски, налагать аресты на счета, блокировать финансовые операции клиник. И в конечном итоге, кто страдает? Пациенты, потому что уже сейчас мы их не направляем в достаточной степени к узким специалистам, на госпитализацию и т.д. У нас каждый год, ещё со времен работы Комитета оплаты медицинских услуг (КОМУ) МЗ РК, в сентябре деньги заканчивались. Потому что КОМУ всегда контрактовал 80%, а 20% лежало в резерве. По итогам освоения, эффективности программ с учетом бюджетных процедур деньги приходили только в декабре. И все лихорадочно их осваивали. Фонд подобными процедурами не связан и может обеспечить нормальное планирование и использование своих средств. Сентябрьские, октябрьские провалы в финансировании были всегда, но в основном в стационарном сегменте ввиду сдерживания объемов. Но я не представляю, как можно допустить такой подход к финансированию амбулаторных услуг, особенно ПМСП (первичная медико-санитарная помощь)? Получается, они вынуждены будут сокращать консультативно-диагностические услуги (КДУ). Кончено, возможно, в этом и будет некий «терапевтический» эффект, но риски очень велики. Ведь пока у Фонда нет работающих инструментов экспертизы обоснованности назначаемых медуслуг.

Насколько оправдан опережающий рост госинвестиций в строительство медорганизаций?

Прежде всего, я бы отметил, что госинвестиции идут по 3 потокам. Во-первых, это реализация госинвестиций в рамках обязательств государственных собственников по ремонту и оснащению объектов, поскольку основное количество больниц и поликлиник находятся в собственности местных исполнительных органов (МИО, акиматы). В бытность мою министром, в 2019-2020 годы, каждая область в среднем тратила на эти нужды по 4-5 млрд. тенге в год. В некоторых регионах финансирование доходило до 20 млрд. тенге в зависимости от возможностей бюджета и приоритезации задач. Но я не думаю, что должен стоять вопрос о строительстве медобъектов за счет МИО. В некоторых случаях, если сильно изношенный объект, мы (МЗ РК – прим. ред.) ставили вопрос о выделении денег из республиканского бюджета (РБ) в виде целевых трансфертов. Например, в г. Степняк Акмолинской области в центральную районную поликлинику и больницу, 1930-х годов постройки, за 30 лет никто ничего не инвестировал. Мы очень долго продвигали этот проект. Только в этом году, наконец, началось строительство новой больницы с поликлиникой. В Мунайлинском районе Мангистауской области мы с трудом выбили и выделили средства на строительство районной больницы. Там годами просто не решался вопрос доведения норматива сети до какого-то адекватного состояния, в т.ч. за счет строительства и реконструкции медицинских объектов в местах перенаселения. То есть такие проекты редко возможны без вливаний из центра, но тут сильная зависимость от состояния экономики страны, ее доходов и возможностей.

Второй пул инвестиций формируется в рамках нацпроектов. Это такие идеи, как построить в регионах перинатальные центры или центры крови в каждом областном центре, проекты «100 школ, 100 больниц» и т.п. В этом случае надо оценивать целесообразность инвестиций, поскольку, ни для кого не секрет, что акимы (областей – прим. ред.) хотят получить деньги из РБ и освоить их. Это дает новые рабочие места, дополнительные налоги в местные бюджеты и возможность для некоего прироста в экономике региона. Не хочу говорить о каких-то коррупционных интересах, но и не исключаю их наличие. В основном такие программы, повторяю, имеют политическую подоплеку, нежели реальную потребность.

Третий пул инвестпроектов – проекты ГЧП. На мой взгляд, этот вариант позволяет избегать разбазаривание государственных средств на популистские программы, но тут есть ряд вопросов системного характера. Основная проблема в том, что эти проекты финансово-затратные в сравнении с обычными тендерами из-за возмещения инвесторам их затрат и прибыли, а также из-за применяемых стандартов при строительстве (СНиПов - строительных норм и правил). Такого рода объекты по строительству больших больниц стоят по 200-300 миллионов долларов. Таких инвесторов в Казахстане нет. Естественно, мы приглашаем международных, которые готовы за свои и заемные деньги построить больницу и могут это сделать. Корейские инвесторы приезжали несколько раз, но в итоге ничего не построили. Потенциально можно рассматривать партнерами турецких и европейских инвесторов. При этом девелопер, инвестируя деньги в Казахстан, определенно рискует, подписывая контракт с Правительством РК в тенге. Тут возникают страновые и валютные риски. Больница доходы и выплаты будет генерировать в тенге, а инвестор заимствует средства в долларах. Из-за этих валютных рисков продвижение проектов несколько стопорится. В целях снижения валютных рисков сделка может быть структурирована в тенге и долларах. Понятно, что, когда договор подписывается, это означает, что Правительство страны согласно выплатить, помимо стоимости строительства, операционные расходы и банковские проценты с маржой. И нужно честно определить стоимость проекта, размер маржи. Вот здесь и возникает проблемная зона, поскольку стоимость надо будет утвердить. То есть кто-то из госчиновников должен принять такое решение, но никто не хочет брать на себя эту ответственность.

Естественно нужно понимать, что это будет дороже, чем просто провести тендер и построить из дешевых стройматериалов в два раза дешевле. Такая больница уже через несколько лет будет требовать постоянных капитальных ремонтов. Но мы же хотим строить на 50 - 100 лет?! Чтобы эта больница - «конфетка» стояла не один десяток лет и врачи с удовольствием могли здесь работать. Приведу пример. Сравните две больницы, которые почти в одно время построили: Национальный центр кардиохирургии и рядом Национальный республиканский центр неотложной медицинской помощи. Сейчас он называется Центр онкологии и трансплантологии. И все уже понимают, что он будет скорее всего рано или поздно снесен. Хотя оба проекта запущены примерно в одно время, в 2009 - 2011 годах. Качество строительства и проектирования налицо. В Кардиохирургии бурным цветом растут современные технологии лечения, высокое качество по международным стандартам, посещают иностранные туристы, есть резидентура, аспирантура и т.д. То есть это реальная современная клиника европейского уровня. Здание же Центра онкологии и трансплантологии просто сыпется. Больница неправильно построена. Подозреваю, что строили казахстанские компании под оболочкой иностранного подрядчика.

Как показывает наш опыт, не исключено, а даже зачастую, конкурс выигрывают компании никогда больницы не строившие. В результате эти проекты превращаются в многолетнюю проблему. Мы видим состояние тех же объектов, построенных по проекту «100 школ, 100 больниц». Они уже морально устарели, поскольку и проекты, и застройщики были казахстанские. Реалии таковы, что качество строительства отечественных застройщиков оставляет желать лучшего, если не сказать отвратительное. Например, проект по строительству Центра ядерной медицины и онкологии в Семее с периодом реализации в 2006-2011 годы. Конкурс выиграла компания, специализирующаяся на строительстве электростанций или плотин. Естественно, что построить объект они не смогли, допустив базовую ошибку: компания-строитель и поставщик оборудования не смогли обеспечить интеграцию здания с оборудованием. В результате, сорванные сроки, судебные иски и т.д. С тех пор прошло немало лет и только в 2021 году его запустили. И таких проектов масса, поскольку мы позволяем людям, которые вчера строили «коровники», сегодня строить больницы. Я думаю, это в корне неправильный подход. Как минимум, строить должны компании хотя бы с опытом жилищного строительства со всей инженерией, современной безопасностью и т.д. А лучше привлекать специализированного девелопера. У нас в стране лишь 1-2 компании, которые могут построить хорошую больницу, и то с иностранным участием. Вот поэтому я считаю, что ГЧП неумолимо перспективно.

В целом хорошая инфраструктура нужна исходя из количества населения. Мы можем просто посчитать, сколько нам нужно квадратных метров тех же больниц. Квадратура больниц дорогая и самые дорогие в них операционный блок, радиология и реанимация. Если мы говорим, что нам нужно 1000 хирургических реанимационных коек, нам нужно посчитать сколько их у нас есть в наличии и сколько из них уже нужно списать. Мы можем строить их 100 лет и 100 лет плакать, хаять и кричать, что у нас плохая медицина. Или можем это сделать за 3 года, взяв долг на 15 или 20 лет. Но за эти годы у нас серьезно разовьется отечественная медицина. Это вопрос стратегический, и здесь инвестиции неминуемы. Если только мы хотим в Казахстане создать нормальную медицину, потому что без больниц медицины не бывает.

Насколько я знаю, по проектам ГЧП многопрофильных больниц наконец-то утвердили проектно-сметную документацию с корректировкой стоимости в сторону удешевления. Надеюсь, не просто и глупо «резали», исключая часть этажей и необходимых площадей. Это неверный подход, так как нужно разбираться с квадратурой помещений, применяемых технологиях и т.д. К сожалению, у нас нет экспертов, способных сделать грамотный анализ. Наши требования упираются в устаревшие СНиПы. Но нужно учитывать, что инвестор зарубежный и он приходит со своими стандартами. Для них важен их бренд и репутация. Если они построили в Турции 20 больниц по мировым стандартам, то они и в Казахстане хотят так строить. Нам надо менять наши стандарты, и мы над этим работали.

Как вы относитесь к проектам строительства сети самостоятельных онкологических и перинатальных центров…

Убежден, это неправильный путь. По моему мнению, нужно усиливать именно мультидисциплинарный подход и развивать многопрофильные стационары. И при них строить перинатальные центры, онкологию и т.п. Объективная причина, которая к этому приводит, помимо экономических, это базовый дефицит медицинских кадров в нашей стране, который не решится и в ближайшее время и, возможно, не будет решен как проблема. То есть мы будем всегда жить в условиях дефицита кадров, особенно на селе и в областных центрах. Чем дальше от центра, тем больше будет ощущаться дефицит врачей. Соответственно, надо признать, что, если мы построим больницу, кадры не появятся. Надо строить больницы, исходя из того, что кадров не хватает и нужно очень бережно относиться к тем, кого имеем и стараться рационально использовать эти кадры. Например, если сосудистый хирург есть в областной больнице, то вероятно в перинатальный центр мы уже не найдем такого специалиста. И не проще ли будет в такой ситуации совместить объекты? Даже в столице пошли по этому пути: горбольницу №2 и перинатальный центр объединили на одной территории и плюсы от этого, безусловно, ощутили пациенты. Например, когда тяжелых беременных с отслоением аневризмы оперировали в экстренном порядке, спасая и мать, и ребенка. В противном случае мы можем нарваться на ту же проблему, что и с туберкулезом. В свое время, когда был его пик, использовали очень популистский прием, и в некоторых регионах построили тубдиспансеры, которые сейчас пустуют. В Астане, например, только половину стационара занимает собственно туберкулезный блок и то фтизиопульмонология, а вторую часть отдали под инфекционный блок. В Актобе больница так и осталась недостроенной, а где-то объекты перепрофилируют. В случае с онкологией может тоже самое произойти.

Кроме того, медицинские технологии быстро развиваются, и мы делаем акцент на ранней диагностике, скринингах, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), компьютерной томографии (КТ). Сейчас всё это возможно, и мы можем опухоль увидеть в ранней стадии. Мы (МЗ РК – прим. ред.) значительно увеличили расходы на химию, лекарственную терапию, у нас уже появились более дорогостоящие методы лучевой терапии. Всё это позволяет развивать, грубо говоря, амбулаторную онкологию вместо хирургической онкологии. Мы стараемся и должны стараться опухоль вылечить на ранней стадии, чтобы не доводить её до операционного вмешательства. Когда опухоль надо оперировать, то это, как правило, метастазы 3-4 стадии и в этом случае это просто паллиатив. Сейчас получается, что если мы строим стационары, мы настраиваемся на то, что будет необходимость лечения заболевания на поздней стадии. Конечно, стационары нужны, но нужно ли ставить акцент на хирургию? Может быть лучше деньги использовать, допустим, на линейку лучевой хирургии, процедурные, химиотерапевтические кабинеты? Большинство людей состоят на диспансерном учете в онкодиспансерах, получая амбулаторное лечение. Для прохождения курса химиотерапии они ложатся в больницу, процедуры которой занимают 2-3 часа в сутки. И, наверное, в зависимости от стадии болезни, будет лучше если пациент будет находиться дома, в кругу семьи, приходя на процедуры, нежели круглосуточно находиться в такой больнице. Конечно, речь не идет о запущенных случаях течения болезни. Но если провести хороший статистический анализ, я думаю, что будущее будет именно за малоинвазивной амбулаторной онкологией и в этом направлении нужно развиваться. Чтобы оказать хирургическую помощь при том же раке легких или поджелудочной кишки нужен хирург, который знает онкологию, но, как правило, таких хирургов в областном центре по пальцам пересчитать. В Астане их пара-тройка и всех знают пофамильно. При такой ситуации, про малые города можно забыть. Если объективно рассматривать, то чтобы подготовить такого хирурга требуется довольно продолжительное время и впоследствии необходимо обеспечивать его полноценную загрузку, то есть 250-300 операций в год.

  По крупным многопрофильным больницам отмечаются опасения, что они «перетянут» на себя все бюджеты на медуслуги. Кроме того, отмечают международные тренды в Развитых странах по развитию небольших медицинских центров на 20-50 койко-мест и стремительное развитие технологий - телемедицина, прикроватные технологии, роботы-врачи, системы поддержки принятия клинических решений и т.д.

Я читал и знаю про подобные дискуссии и тренды. Знаете, это тоже самое, что нам сейчас говорить о космонавтике и спорить о том какой грузоподъемности нам нужны космические корабли - Falcon или Starship? Мы настолько далеки от того, чтобы говорить, что структура здравоохранения прошла эти эволюционные стадии крупных многопрофильных больниц. Далеки от того, когда мы точно знаем, что сможем у любого нашего гражданина своевременно выявить, например, онкологию и пролечить у себя в стране. Вот когда это всё будет «железобетонно» гарантировано этими крупными больницами, в которых есть ещё кафедры и профессура, тогда мы должны будем задуматься, что нам делать чтобы снизить расходы. И давайте мы еще создадим некие экономические мотивы, изменение поведения людей для перетягивания, так сказать, тяжести на более дешевые способы. Естественно, с применением современных медицинских технологий. Телемедицина приходит в Казахстан практически с той же скоростью, что в Европу или Америку. Для нас это большое преимущество.

Таким образом, я не думаю, что, раздробив большие больницы на более мелкие с числом коек от 50 до 70, мы получим такой замечательный эффект. Почему? Потому что, по сути, это мы сейчас и имеем. Да, у нас очень много небольших больниц. И вопрос же не только в том, что они «засасывают» много денег. Вопрос в том, что они весьма малоэффективны и коррумпированы. Там нет нормального менеджмента, системы управления пациентопотоками, транспарентного принятия решений и современных технологий. Потери тепла и денег у них очень большие, где-то и умышленные. Мы знаем, что главные врачи государственных клиник зачастую живут от затрат организации: чем больше расходов, тем больше они лично зарабатывают. Не все, конечно, этим грешат, но есть такие.

Определенным выходом могут быть именно частные стационары. Прекрасный пример есть в Алматы, в виде пула нескольких небольших частных стационаров. Они активно ворвались на рынок. Но пока что, конечно, им очень сложно выдерживать конкуренцию, поскольку государственные больницы очень серьезно подпитываются за счет бюджета на капремонт, материально-техническое оснащение, тогда как частные должны сами кредитоваться для этих целей. Они в долгах и выживают именно за счет эффективности.

Однако в целом в масштабах страны говорить о глобальных трендах, мне кажется, нам пока рановато. Мы должны пройти через стадию укрупнения и оптимизации с учетом одного очень важного фактора. Мы тратим на медицину гораздо меньше, чем Великобритания, Германия, США и др. Если Турция тратит $2000 на человека в год, если уже не больше, то мы тратим $250. В процентах к ВВП у нас это порядка 3,6% ВВП, а оптимальным считается коридор в 7-8%, в котором те же Испания, Япония прекрасно умещаются. Но если с финансированием ситуация не изменится, то мы можем потерять врачей, которые могут уехать в лучшие страны с лучшей медициной. Ситуация такова, что скоро медсестры начнут уезжать.

Чтобы получить нормальную сеть современных многопрофильных больниц, где будут высококачественные медуслуги и налажена поточная подготовка высококвалифицированных медицинских специалистов и при этом направлять на ПМСП, раннюю диагностику и профилактику 60-70% бюджета здравоохранения, по нашей финансовой модели выходило, что надо направлять на медицину 5% ВВП. Иначе мы так и будем находиться в ловушке низких расходов на здравоохранение, и не сможем улучшить систему, а это несет в себе риски, что мы все больше будет отставать в технологиях лечения, специалисты будут все больше уезжать и т.д.

Но где взять дополнительные 1,5% ВВП для финансирования здравоохранения?

Источников несколько. Прежде всего нужно пересматривать ставки взносов в ОСМС в сторону увеличения как от бизнеса, так и со стороны государства. Хотим мы этого или нет. Можно много говорить о приписках в медорганизациях и, под этим предлогом, уничтожить половину медицины, но денег больше не станет. Сколько ни говори «халва» - во рту слаще не станет. Сейчас идет существенное недофинансирование Фонда со стороны государства за социальные категории граждан. В прошлом году были дебаты в Парламенте, и депутаты поднимали вопрос относительно того, почему Минфин при расчете взносов за социальные категории граждан вместо средней заработной платы по стране использует медианную, которая в разы меньше. Поспорили и забыли, но денег в Фонд больше поступать не стало, и ситуация начинает «выстреливать». Некоторые эксперты мне говорят, что до триллиона тенге не доплачивает Минфин в Фонд. Можно говорить что угодно, аргументировать и объяснять, что денег не хватает. Извините, но Правительство обязано исполнять закон об ОСМС и перечислять средства в Фонд в тех объемах, которые подтверждены расчетами.

В части взносов государства, кроме вопроса по средней и медианной заработной плате для расчетов, речь идет о нескольких вариантах. С одной стороны, можно пересмотреть некоторые критерии и категории льготников. Например, сотрудники правоохранительных органов могли бы страховаться как все и делать выплаты с зарплаты. Почему государство за них платит? Я понимаю, если это дети, беременные, пенсионеры и т.д.

Нужно фиксировать объем ГОБМП поскольку всё время есть попытка сократить размеры, ссылаясь на рост ОСМС. Но мы должны понимать, что у нас порядка 2 миллионов здоровых, работоспособных людей, которые не платят налогов, не застрахованы в системе. Это не больные люди, это не пенсионеры или дети. Это люди работоспособного возраста. У нас будучи безработным человек может пойти встать на учет и застраховаться в ФСМС. Это категория самозанятых и, возможно, они не такие активные потребители медуслуг, но в парадигме социального государства и социального страхования, когда здоровые платят за бедных и больных, тот, кто работает должен платить и их нужно вовлекать в систему. Естественно, мы не можем сильно сокращать ГОБМП, поскольку тогда эти люди (самозанятые – прим. ред.) останутся без каких-то базовых вещей. Мы оставили для них экстренную помощь и стоял вопрос, а надо ли оставлять ПМСП? Конечно, оставить 2 млн. человек без первичной помощи это уже вразрез конституционным правам человека и международным нормам. Естественно, ПМСП для них оставили. Но многие амбулаторные плановые вещи мы у них забрали, предоставив получать по ОСМС. Это был некий консенсус и это нормальная модель. Я считаю, что это не самое лучшее решение, но это самое справедливое на данный момент в текущих условиях.

Есть и другие источники пополнения ФСМС. Многие страны успешно применяют принцип целевых налогов, и я полагаю, что в Казахстане это тоже было бы вполне приемлемым решением. Нужно ставить вопрос о направлении в ФСМС сборов по акцизам на алкоголь и табак, как дополнительный источник пополнения Фонда. Сейчас они уходят в бюджет и там размываются на многие непонятные расходы. В какой-то степени таким образом будет обеспечиваться фиксация ГОБМП, госрасходов и даже может быть наращивание объемов.

Вот таким образом мы можем выйти на финансирование отрасли в размере 5% от ВВП. И конечно, это должно быть максимально эффективно и прозрачно.

Продолжение следует...