Ардак Амангельдиев «…у нас 2 пути: или «влить» еще несколько триллионов тенге в текущую систему и надеяться на чудо или наладить нормальный менеджмент в отрасли»
30.01.2024
16030
Марат Каирленов, к.э.н.
Ситуация с финансами в здравоохранении, столь не простая в прошлом году, в текущем грозит перерасти в состояние идеального шторма, что будет иметь очень большие негативные последствия. В этой связи представляем вашему вниманию интервью с известным отраслевым экономистом, вице-министром здравоохранения в 2004-2007 гг, выпускником Гарвардского и Сингапурского национального университетов Ардаком Амангельдиевичем Амангельдиевым.
Ардак Амангельдиевич, благодарю вас за принятое приглашение на интервью! Учитывая Ваш бекграунд, нам важно мнение топ-менеджера с опытом работы в центральном госоргане, до внедрения ОСМС, на текущую ситуацию в отрасли. Первый вопрос, как Вы оцениваете то, что происходит в здравоохранении страны?
Если кратко, то ситуацию достаточно четко охарактеризовал Президент страны, поручивший в конце декабря прошлого года произвести глубокое изменение действующей системы. Это говорит о несостоятельности действующей модели здравоохранения.
«СТАНОВОЙ ХРЕБЕТ» ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
А если более конкретнее и расширенно?
Если взглянуть более детально, то мы видим очевидное накопление большого количества дисбалансов в системе. Отмечу ключевые, на мой взгляд.
Прежде всего, это охват граждан Обязательным социальным медицинским страхованием (ОСМС). На сегодня в системе всего 16,5 млн. человек из 20 млн. граждан РК, т.е. 83%. К примеру, в США с системой частного страхования доступ к медуслугам отсутствует только у 8% населения. Если принять во внимание, что у нас государством оплачиваются взносы в Фонд социального медицинского страхования (ФСМС) за многие группы граждан, как дети, пенсионеры и т.д., то получается, что 3,5 млн. человек, не имеющие страховки ФСМС - это люди работоспособного возраста. Таким образом, 36% рабочей силы страны, т.е. нашей главной производительной силы, от которой зависит благополучие остальных (дети, пенсионеры и др.), не имеют доступа к полноценной медпомощи. Это явно не способствует реализации потенциала Казахстана в экономике, науке, спорте и т.д. Если сравнить с 2019 г, т.е. до внедрения ОСМС, когда все граждане имели этот доступ (к медпомощи – прим. ред.), то текущая система пошла не в том направлении.
Это ощущение еще более усиливается, когда видишь насколько выросли расходы со стороны граждан и государства. Так, с 2019 года госрасходы на здравоохранение, с учетом расходов местных бюджетов, выросли в 2,5 раза или на 2 трлн. тг., или на $3,7 млрд. до $7,6 млрд. Для сравнения в 2004 г., в мою бытность вице-министром здравоохранения, все госрасходы на отрасль составляли $1 млрд, т.е. в 7 раз меньше, хотя численность населения была меньше лишь на ¼.
Стоит отметить, что расходы населения, кроме отчислений в ФСМС, также быстро нарастают. В вашем издании[1] я видел расчеты наглядно показывающие, что без учета средств направленных на медуслуги за счет досрочного изъятия пенсионных накоплений, за 9 месяцев 2023 г. расходы населения выросли почти на 50% или на 91 млрд. тг. до 278 млрд. тг. Почему же наши сограждане так активно вынуждены пользоваться платными медуслугами? На мой взгляд из-за того, что у 2/3 государственных медорганизаций проблемы с рекордной кредиторской задолженностью и они не могут полноценно выполнять утвержденные стандарты помощи, в результате, по данным Высшей аудиторской палаты, 70% граждан не довольны качеством медуслуг. В итоге никакого обещанного замещения частных расходов за счет введения ОСМС, при котором критические и катастрофические расходы населения, так называемые «карманные», планировалось сократить - не происходит.
Если посмотреть на положение медорганизаций, на которые должен был «пролиться» этот «денежный дождь», то там ситуация также далека от идеала. По данным ФСМС у порядка полутысячи медорганизаций имеется кредиторская задолженность на 113 млрд. тг[2]. Важно, что 98% из них это государственные медорганизации, а значит не малочисленные по 5-10 сотрудников, что зачастую присуще частному сектору, а крупные организации с сотнями и даже тысячами сотрудников. Получается, что проблема с кредиторской задолженностью охватывает, де-факто, «становой хребет» нашей системы. Соответственно, эти медорганизации вынуждены сокращать штаты, доплаты сотрудникам, экономить на лекарствах и расходных материалах и «отбиваться» от кредиторов, чтобы не арестовали расчетные счета и не попасть на банкротство. Напомню, что на 1 июля прошлого года размер кредиторской задолженности составлял 80 млрд. тг, т.е. несмотря на все усилия госорганов эта проблема не только не разрешилась, но и продолжает усиливаться, измеряясь уже несколькими сотнями миллионов долларов. Косвенное подтверждение этому мы видим в том, что средняя заработная плата, например, врача составила в прошлом году порядка 417 тыс. тг. при заявленных планах в 531 тыс. тг[3], т.е. у каждого врача «недобор» 27% или по 114 тыс. тг. в месяц. В 2023 г. модальная, т.е. самая распространенная заработная плата, в стране была 81,4 тыс. тг[4], т.е. «недоплатили» чуть меньше 1,5 модальной зарплаты. Это явно не приводит врачей в восторг, особенно при текущей инфляции. Очевидно, что поручение Президента 2020 г. оказывается не выполнено.
Если резюмировать, то получается странная ситуация. С одной стороны, государство (собирая налоги и обязательные сборы) стало тратить на медицину на 2 трлн. тг. (+$3,7 млрд.) больше, при этом почти 40% рабочей силы в стране лишились доступа к полноценной медпомощи. 70% граждан не довольны качеством медуслуг и вынуждены резко наращивать свои расходы на платные медуслуги.
С другой стороны, идет поражение «станового хребта» нашей медицины – из 712 государственных медорганизаций, участвующих в ГОБМП / ОСМС[5] – у 2/3 образовалась и нарастает рекордная кредиторская задолженность!
Возникает резонный вопрос – кто вообще выиграл от этой реформы и к чему мы придем уже в ближайшие несколько кварталов. Здравоохранение из отрасли, призванной быть социальным благом, сейчас создает и наращивает социальное напряжение.
Что делает в этих условиях Минздрав?
Очень спорные вещи на мой взгляд. С одной стороны, министерство попыталось «перевесить» решение проблемы с кредиторской задолженностью на местные бюджеты. Но это не получилось, так как противоречит бюджетному законодательству, и мы видим нарастание проблемы. С другой стороны, в отрасли начинается бурное строительство новых государственных медорганизаций. На фоне того, что у нас 2/3 текущих государственных медорганизаций приближаются к банкротству, это выглядит очень странным. Ведь потом мы будем вынуждены либо приватизировать эти медорганизации «за бесценок», либо тратить огромную часть средств на поддержание этих зданий, а не на медицинскую помощь, внедрение новых технологий лечения и т.д. Лечат ведь «не стены», а медработники. Даже самая прекрасная больница с лучшим медоборудованием не сможет оказывать услуги без обученного и мотивированного персонала.
Ну и наконец, по предварительным данным активы ФСМС за 2023 год выросли на 70% (+415 млрд. тг.) до порядка 1 трлн. тг, т.е. система здравоохранения «задыхается» от безденежья, а Фонд аккумулировал на своих счетах дополнительные активы на 400 миллиардов, которые инвестированы в основном в государственные ценные бумаги, то есть финансируют дефицит бюджета. Получается, активы здравоохранения направлены на решение проблем Минфина, а не отрасли!
Говорить об адекватной тарифной политике или в целом реализации долгосрочных планов развития отрасли, выполнении поручений Главы государства в этих условиях не приходится.
В итоге, все это ведет лишь к углублению и расширению финансовых и системных проблем.
«ДВОЙНОЙ УДАР» ДЛЯ СИСТЕМЫ
Когда мы говорим о необходимости замены системы, мы говорим об ОСМС?
Не совсем. Если обратиться к передовому международному опыту и науке, то при реформах (модернизации) систем здравоохранения важно достичь универсального доступа, высокого качества услуг и максимальной эффективности от ресурсов отрасли. Все сопутствующие задачи можно разделить на три блока:
1) Вопросы финансирования отрасли. Какая доля будет приходиться на бюджетное финансирование, обязательное страхование, а какая на добровольное и оплату непосредственно «из кармана» пациента. Важно своевременно обеспечить медорганизации достаточным объемом финансовых ресурсов, чтобы они могли стабильно и качественно оказывать весь объем необходимых медуслуг в соответствии с утвержденными стандартами.
Если взглянуть на то, какова ситуация сейчас, то мы видим, что у нас сложилась некая гибридная система – британская с большой долей обязательного медстрахования. При этом 3,5 млн. человек «выброшены за борт». У нас ГОБМП превышает ОСМС и идет постоянный запрос новых финансовых ресурсов. Мы видим, что страны ОЭСР тратят в среднем 9% ВВП на здравоохранение, но это богатые страны, генерирующие в госбюджете и по 40% ВВП, т.е. в два раза выше чем у нас. У них стареющее население с сопутствующими заболеваниями и соответственной нагрузкой на систему здравоохранения. У нас же более молодое население, которое, как правило, меньше болеет.
В тоже время надо понимать, что у нас республиканский бюджет находится в сложном состоянии, у него большой дефицит, исчерпание Национального фонда также идет очень быстро. Например, по состоянию на 25 января т.г. государство, в отличии от практики предыдущих лет, ещё ни одного тиина из бюджета минздраву не выделило. И, видимо, год в целом будет сложный. Получается, что отрасль будет под «двойным стрессом», что может стать ситуацией идеального шторма. Налицо проблемы как с грамотным и эффективным управлением имеющимися ресурсами внутри отрасли, так и с поступлением средств от государства.
2) Распределение средств. Это вопросы моделей оплаты за медуслуги, чтобы создать правильную мотивацию для игроков с учетом возможностей адекватного контроля. Например, мы используем подушевое финансирование в первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), клинико-затратные группы в рамках ОСМС и т.д. Другая группа вопросов в этом блоке - это структурирование затрат. Например, какую долю направить на профилактику заболеваемости, включая вакцинацию, раннюю диагностику и т.д. или развитие стационарных услуг и др.
Рассматривая нашу текущую систему можно отметить, что у нас доля ПМСП во всех расходах, по данным Ассоциации организаций ПМСП, снизилась с 28% в 2019 г. до 22% в 2023 г. В 2004 г. этот показатель был на уровне 25% и мы планировали довести до 40% к 2010 г., чтобы снизить нагрузку на стационары и повысить общую эффективность. Нынешняя ситуация хуже, чем 20 лет назад.
3) Производство услуг - это блок вопросов непосредственно с оказанием медуслуг пациентам, стандартами, системой оценки технологий и т.д. Это не только вопросы контроля получения и качества медуслуг, но и оптимизации сети медорганизаций, обеспеченности кадрами и т.д.
Например, сейчас наша страна одна из рекордсменов по количеству врачей на душу населения, площадей медорганизаций и т.д. Если такими темпами продолжать, то у нас до 40% ресурсов будет уходить просто на содержание этих зданий, что неправильно. Поэтому важен вопрос оптимизации сети.
С другой стороны, если исходить из статистики Минздрава, то у нас ежегодно учебными заведениями выпускается порядка 9,5 тысяч врачей и еще около 20 тыс. среднего медперсонала. Но в Казахстане около 95 тыс. врачей и 180 тыс. среднего медперсонала. Получается, что мы через каждые 10 лет должны обновлять кадровый состав отрасли? Понятно, что это нереальные цифры, так как основной контингент покидает отрасль после окончания учебы. Но избыточное количество студентов создает проблемы с качеством подготовки, дальнейшим трудоустройством и т.д. Поэтому в этом секторе нам надо прорабатывать вопросы планирования подготовки и переподготовки кадров, вопросы мотивации для тех сегментов, где не хватает специалистов (по специальностям, регионам, например, сельским с низкой плотностью населения и т.д.).
ПО ЗАКОНАМ ЗДРАВОГО СМЫСЛА…
Что делать?
Думаю, что у нас 2 пути: или «влить» еще несколько триллионов тенге в текущую систему и надеяться на чудо, или наладить нормальный менеджмент в отрасли.
Как управленец я вижу три основные проблемы в менеджменте здравоохранения.
Прежде всего, это отсутствие грамотно проработанных планов развития отрасли. Если вы спросите, кто в минздраве занимается стратегическим планированием и финансовым управлением, то вы не найдёте ни одного человека. Но это функция именно минздрава как государственного органа, а не Фонда, высшие руководители которого также достаточно далеки от специфики управления такой важной и непростой отраслью как здравоохранение. Без грамотного планирования и просчета последствий принимаемых мер, невозможно эффективно управлять. Например, на сентябрьских парламентских слушаниях минздрав бодро докладывал о резком росте финансирования и оказанных услуг по амбулаторно- поликлинической помощи, КДУ, стационарозамещающих услуг и т.д. Но при этом также растет стационарная помощь, услуги скорой помощи и в целом заболеваемость, а показатели смертности населения, если убрать эффект пандемии, не сильно меняются. Это нонсенс при высоком уровне политического внимания и выделяемых ресурсах системе здравоохранения.
Когда я пришел работать в минздрав 20 лет назад при Ерболате Досаеве, наша команда разработала первую государственную программу развития отрасли на 2005-2010 годы (до этого программы имели отраслевой статус – прим. ред.). Команда профессионалов тогдашнего состава Минздрава очень четко и глубоко прорабатывала все элементы, учитывала каждый фактор и была нацелена на эффективность, взаимосвязанность и согласованность мер. Мы придерживались очень простого подхода - всегда отвечать за свои обязательства. Это значит, никаких обещаний без соответствующего финансового подкрепления. Мы детально просчитывали, какие у нас есть ресурсы и как получить максимальный эффект от них. Например, охватить максимальное количество людей. Главным принципом работы стало соблюдение баланса между обязательствами и доступными ресурсами, требований с возможностями, а также результативное внедрение передового мирового опыта. Сейчас же мы видим другие подходы, оторванные от реальности. Частые изменения протоколов диагностики и лечения, отсутствие связи данных решений с тарифной и экономической политиками. А последняя история с требованиями по повышению заработной платы медработников без соответствующего увеличения тарифов, вылилась в массовую парализацию деятельности медорганизаций, рост кредиторской задолженности, проблемы с выплатой даже зарплат и перенос нагрузки на карманы граждан. Это не только «убивает» инвестиционную привлекательность отрасли, что в условиях рыночной экономики неправильно, но и уже «становой хребет».
Второй вопрос - слабый уровень цифровизации и технологического сопровождения, что не позволяет оперативно управлять ресурсами и самое главное их контролировать, т.е. дошли ли все выделенные деньги до конечного получателя или нет? У нас серьезные проблемы с контролем как внутри отрасли, так и вне её. Например, в рамках распределения полномочий Президент говорит о том, что министр и правительство в целом сами отвечают за состояние дел в отрасли. В то же время элементы парламентского и общественного контроля над министерством здравоохранения недостаточно эффективны. Мы видели в прошлом году, как очень много депутатов получали сигналы с отрасли и направляли соответствующие депутатские запросы в минздрав. Как правило, получали формальные ответы от министерства, которые больше чем отпиской не назовёшь. И в итоге это привело в конце года к соответствующему поручению Президента о необходимости изменения всей системы.
И третий вопрос – это обратная связь. Это очень важно. Например, если мы вливаем дополнительное финансирование в профилактику, то должны увидеть четкий эффект, например, в снижении количества обращений в скорую помощь и за стационарной помощью, снижение жалоб граждан. Если этого не происходит, значит, что-то идет не так. Могут возникнуть какие-то коррупционные схемы, что ведет к тому, что деньги уходят не туда, могут быть ошибки в применяемых технологиях и т.д. Очень важно вовремя разобраться и исправить ситуацию.
Это простые законы менеджмента, которым уже, наверное, тысячи лет. Я думаю сейчас это особенно важно для отрасли - не терять чувства реальности, адекватности и понимать, что все ресурсы сегодня очень ограничены. Отрасль находится в состоянии «двойного стресса» и каждый тенге, который сегодня приходит в медицину, должен давать максимальный эффект. Время бездумного распоряжения финансовыми и иными ресурсами отрасли пришло к концу.
Спасибо за интервью!
[1] Медрынок казахстана за 9 месяцев 2023 г: противоречивый рост, Г Амренова, «Улагатты медицина», №6 (53) ноябрь-декабрь 2023 г.
[2] Подписка на журналы и повышенные оклады: откуда дебиторская задолженность в больницах Казахстана, И Улитин, 25.01.2024 г., https://orda.kz/podpiska-na-zhurnaly-i-povyshennye-oklady-otkuda-debitorskaja-zadolzhennost-v-bolnic....
[3] Зарплата казахстанских врачей повысится на 30% в 2023 году, 29.12.2022 г., КАЗИНФОРМ, АСТАНА, https://www.inform.kz/ru/zarplata-kazahstanskih-vrachey-povysitsya-na-30-v-2023-godu_a4018105
[4] https://stat.gov.kz/ru/industries/labor-and-income/stat-wags/publications/98152/
[5] Перечень поставщиков, заключивших договоры закупа медицинских услуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования с фондом или договоры закупа услуг по дополнительному обеспечению гарантированного объема бесплатной медицинской помощи с администратором бюджетных программ на 1 декабря 2023 года, https://fms.kz/kontaktnaya-informatsia/vybrat-kliniku/
Похожие статьи
1. «Агентская проблема» или корпоративное управление2. Турецкий прорыв
3. Турецкая карта медицинских реформ
4. Взгляд с двух сторон
5. Больницу на фондовую биржу: кто быстрее?
Оформить подписку
