Елжан Биртанов: о приписках, доле «частников» и ПМСП или часть 2
25.07.2023
7930
Марат Каирленов, к.э.н.
Во второй части мы обсуждаем вопросы о приписках в отрасли, структуре приемов у врачей, доле частников, изменениям в управлении отраслью и др.
Часть госслужащих говорит о том, что проблемы с финансированием в отрасли связаны с приписками. Каково ваше мнение?
Приписки были всегда, и в советское время и современный период. Только благодаря цифровизации и в какой-то степени Фонду мы их выявили. Именно Фонд должен выявлять приписки, поскольку он несет ответственность перед плательщиком и обществом за то, чтобы деньги целевым образом расходовались. Тут надо понимать, что есть три группы приписок. Прежде всего это обычные ошибки / описки медработников. Это не предумышленные случаи. Ко второй группе можно условно отнести мелкое шулерство на уровне небольших поликлиник, которые приписывают некоторые услуги, например, вместо 3-х зубов 6 и т.д. Это есть приписки невыполненных услуг с целью получения незаконного дохода или утяжеления заболевания. Допустим, вместо одних операций пишут другие, чтобы побольше денег получить, то есть это игра с кодами заболеваний. Этим надо серьезно заниматься.
Стоит отметить, что первые два вида приписок они есть везде, и в Англии, в США и т.д. Доля подобных выявляемых приписок не так уж и велика. С этим надо бороться и есть только один способ. Это цифровизация деятельности, процессов. Но пока сам пациент не будет контролировать, толку не будет. Для этого достаточно использовать SМS-сообщения или установить супер-приложение. Этот вопрос можно решить в несколько месяцев. Фонду достаточно подписать соглашение с банками второго уровня, по сути в основном с Халыком и Каспи, чтобы у них были ежемесячные отчеты по полученным медуслугам и гражданин мог ставить галочки по полученным услугам.
Третий вид приписок - самый большой и больной вопрос. Это связано с мафией, реальными коррупционными схемами приписок лекарств, мертвых душ с целью увеличения объема закупаемой продукции, их списание с последующим выведением из оборота. И здесь крутятся большие деньги. Это криминальные схемы, серьезно структурированные, потому что здесь задействованы солидные компании с отлаженной логистикой и складами. Возможно, это компании, которые официально выигрывают тендера на закупку лекарств по госзаказу. Например, больница, при потребности 50 коробок какого-либо препарата тем не менее заказывает 100. Поставщики привозят только 50 коробок, а списываются 100. И вот эта разница в 50 коробок уходит в ритейл или за границу. Вот это уже серьезные вещи: приписки на уровне планирования и освоения крупных бюджетов. Вот с этим надо серьезно бороться, потому что больше всего денег именно туда уходит. Речь идет о десятках миллиардов тенге. При планировании бюджета можно легко на 20-30 миллиардов сократить расходы на лекарства только на объемах планирования. Ещё 20-30 млрд. тенге экономятся на ценовой политике и на открытых тендерах, на которых участники демпингуют цену лишь бы выиграть право поставки лекарственных средств. Вот это уже работа для полиции и прочих органов.
Однако, надо понимать, что приписки не самая главная причина кассовых разрывов ФСМС и, как следствие, проблем по отрасли в целом. Ключевым вопросом всё-таки являются поступления средств в Фонд. Достаточно ли денег поступает в Фонд, чтобы покупать то, что он должен покупать? По тем расчетам, которые мы делали, совокупные расходы отрасли должны были быть в этом году около 4,5 трлн. тенге вместе с частными затратами. В том числе карманные расходы населения примерно 1,3 трлн. тенге и 3,2 трлн. тенге должны были быть расходы ГОБМП и ОСМС. По факту ситуация иная, отсюда и проблемы.
В тоже время я считаю, что Правительство, власть и все мы должны задумываться о цене таких негативных месседжей в общество. Сейчас в общественном сознании превалирует мнение, что все медики бестолковые, все они воры и «приписчики». Они крадут наши деньги, деньги каждого из нас, которые мы платим в Фонд. Получается мы хотим сделать качественную медицину путем угнетения, уничижения и уничтожения её репутации? Думаю, это неправильно, это равносильно тому, что рубить сук, на котором сидим. Если мы хотим, чтобы люди любили свое государство, были его патриотами и доверяли ему, то мы должны формировать этот имидж честно. Честно - это не только сообщать о проблемах и даже, извините, перевирать о них, изображая или претендуя на эту честность. В частности, это показывать проблематику, показывать, каким трудом достаются успех и показывать эти успехи тоже.
Как Вы думаете, в каких видах и уровнях медпомощи можно допустить доминирование частного сектора, но при этом не допустить потери управляемости отраслью?
Вопрос в том, перед кем такая задача управляемости стоит. Кому мы ставим эту задачу? По сути, мы говорим о власти, государстве в лице центральных и местных исполнительных органов. Что они готовы отдать частному сектору в медицине, но при этом не потерять управляемость этой системой?
Я вообще не вижу глобальной разницы между частным и государственным поставщиками. Сегодня руководители и менеджеры в них мыслят одинаково и достаточно квалифицированы, за некоторым исключением назначенных по родственным связям, преданности и т.п. Главврачи государственной больницы, менеджеры частных клиник прекрасно понимают, что у всех одни и те же проблемы. Но при этом есть концептуальная разница. Частная медицина существует за счет частных инвестиций и частных займов, то есть долгов инвесторов перед кредиторами. Государственные организации живут без этого гнета, даже мысли, что надо долг вернуть.
Но если смотреть на психологию нашего государственного управления и государственных управленцев, то, как показала пандемия, многие наши акимы концентрируют всю власть фактически в своих руках, и они не готовы, скажем, к такому диалогу между акимами и центральными исполнительными органами. Правительство у нас достаточно продвинутое. Я бы сказал, что идеологии, стратегии и инструменты, которые Правительство пытается развивать в экономике и в социальной сфере, достаточно продвинутые. Они смотрят на опыт стран ОЭСР, рыночные технологии, приглашают международных экспертов, внедряют шикарные стратегии, концепции и т.д. Но на местах аким – «царь и бог», и он решает, что отдавать, что не отдавать из-под своего контроля. Есть такие акимы, которые активно развивают ГЧП, соответственно экономят бюджетные деньги, не инвестируя в строительство в здравоохранении, а за счет этих денег развивают инфраструктуру, дороги и т.д. Медицина у них развивается за счет частных инвестиций, и они выстраивают правильный диалог между МИО, поставщиками услуг и ФСМС, который покупает услуги. Здесь все зависит от уровня продвинутости и умения управлять. Потерять контроль это, как правило, страх тех людей, которые привыкли всё и всех держать в ручном управлении, держать авторитарно, используя административный ресурс. Многие из них не хотят потерять рычаги кадровых назначений. Это самый главный источник коррупции - назначать на должности в медицине за деньги, иметь обратные денежные потоки с объектов, обеспечивать выборную компанию удобных депутатов маслихата за счет голосов медицинских работников и т.п. плюшки. Естественно, эта история не про частные медорганизации. И вот эта более глубинная проблема никакого отношения не имеет к общественному здравоохранению. Это, наоборот, тормозит его развитие.
В целом, на мой взгляд, логично весь амбулаторный сегмент и реабилитацию передать в частный сектор и даже некоторые больницы при наличии инвесторов. Но их мало, поэтому, скорее всего, больницы мы будем вынуждены развивать в основном под государственные гарантии закупок медуслуг, т.е. ГЧП. Другое дело, что при развитии частного сектора в здравоохранении, нам необходимо проработать механизм взаимодействия между государством и частным медбизнесом на случай пандемии, терактов, природных катаклизмов и т.д., в условиях которых аким может сказать частнику, что завтра его клиника превращается в военный госпиталь. Эти механизмы не просто должны быть прописаны, должен быть достигнут консенсус, отработаны тренировки, учения и все остальное. То есть обеспечить управляемость отраслью в подобных условиях. В принципе, пандемия показала, что многие частные клиники были оперативно развернуты и даже хорошо на этом заработали. Проблема в том, что мы никогда к этому не готовились, и мы действительно не были готовы к ЧС. Такие сценарии нужно отрабатывать годами.
Кроме того, в противовес такому «ручному управлению» акимов должно развиваться корпоративное управление. Оно обеспечит эффективность, качество и инвестиции. Когда инвестор видит, что деятельность клиники открытая и прозрачная, он может доверять и четко понимать, когда он получит свою прибыль. В 2020 году мы, например, обращали внимание властей города Алматы, что центральная городская больница не соответствует никаким стандартам, отсутствует даже система вентиляции, элементарные условия для обеспечения инфекционного контроля. В итоге, как говорится, Минздрав и санитарные службы оказались крайними и виноватыми в том, что обидели врачей, персонал, администрацию. Но к сожалению, через три года опять вспышка! Отмечу, что реальной прозрачности корпоративного управления у нас нет. Общественное мнение не привлекается к обсуждению бюджетов, планов развития, отчетов аудиторов и т.д объектов госимущества. Но оно должно управляться с учетом мнения пользователей - жителей.
Как оцениваете перспективы внедрения СРО?
Очень позитивно. Есть однозначная необходимость развития СРО. Без них мы не сможем полноценно развивать нашу медицину. Они одни из так называемых 3 столпов отрасли. Первый столп, это - государственное управление, которое должно быть эффективным и в которое должны внедряться принципы корпоративного управления, в первую очередь транспарентность и подотчетность. Второй столп – это частный сектор, который по сути настроен на эффективность, но со своими ценностями рентабельности и устойчивости бизнеса.
И наконец, третьей стороной выступает профессиональное сообщество врачей. Главная цель сообщества – формирование и развитие профессиональной культуры в отрасли. Я это называю цеховая культура, отраслевая культура, которую через эти профессиональные сообщества надо воспитывать. И многие вещи должны делать только они. Это протоколы, стандарты, квалификационные категории и т.д. Кроме того, этические нормы, квалификацию врачебных ошибок, деонтологию также должны нормативно регулировать профессиональные сообщества. По сути, это неправительственный сектор, это гражданское общество.
Проблема СРО в том, что у нас институты гражданского общества не развиты и им не дают развиваться. Во многом по политическим мотивам. Когда были первые попытки принятия закона о СРО, все власть предержащие увидели какого рода независимость в обществе хотят получить. Они восприняли это так, что завтра не смогут контролировать те или иные целевые группы, поскольку у них будет саморегулирование. Стоит отметить, что аналогичными признаками обладают профсоюзы, которые должны быть абсолютно самостоятельными, автономными и ни от кого не зависеть. К сожалению, некоторые профсоюзы погрязли в коррупции из-за нежелания со стороны «власть предержащих» их независимого развития. Ассоциации также придерживали и позволяли им в мелких формах существовать до того момента, когда нужно будет принимать решения, которые влияют на отрасль.
Сейчас, если Правительство действительно готово передавать полномочия по управлению на уровне отрасли, то надо пользоваться этими возможностями и внедрять СРО. Мировой опыт показывает, что когда есть такие СРО, как Независимая Палата Здравоохранения и которой отданы все функции, включая сертификацию, аттестацию, лицензирование, то государству от этого только легче. Поскольку там есть свои саморегулируемые ценности, цели и приоритеты. Просто нужно этот диалог выстраивать. Мы же в свое время отдали в СРО аккредитацию и независимую оценку знаний, разве от этого плохо стало? Наоборот, сегмент хорошо развивается.
Я вижу в развитии СРО перспективы и этот процесс надо активно продвигать. Это сложно, и мы будем натыкаться на преграды политического характера. Нас будут убеждать в том, что мы ещё не готовы к такому количеству свободы и ответственности. Но на самом деле врачи давно уже готовы, поскольку мы являемся частью мирового врачебного сообщества. А иначе, если врачам не будет нравиться жить и работать здесь, они будут уезжать. К сожалению, у нас уже достаточно много таких историй.
Вы отмечаете большую роль ПМСП в медицине. Какие шаги целесообразны по ее развитию?
Это логично, ведь наша Астанинская декларация («Астанинская декларация по ПМСП: от Алма-Атинской декларации к всеобщему охвату услугами здравоохранения и Целям в области устойчивого развития» – прим. ред.) - не просто декларация. К ней есть утвержденный Генеральной Ассамблеей ООН план действий. С нас никто ответственности не снимает за то, что его надо реализовывать.
Рассматривая необходимые меры можно отметить, что мы уже сделали в этом направлении важный шаг и «запустили» МСБ в «первичку» со своими небольшими, но оборачиваемыми и возобновляемыми инвестициями. Следующим шагом необходимо разгрузить нормативно нагрузку на ПМСП. И не за счет количества прикрепленного населения, а именно отфильтровав их функционал, напоминающий практически «мини-минздрав». По текущим НПА, участковый врач должен вести беременность, начиная чуть ли не с момента, когда человек задумывался зачать ребенка, патронаж, школьную медицину, диспансерный учет, здоровый образ жизни, вакцинацию и т.д, и т.п. Оказывать все эти услуги на нормальном качественном уровне, при текущей ситуации, практически нереально.
Давайте выберем приоритеты и сократим функционал ПМСП, но не за счет простого сокращения этих услуг, а перераспределим роли среди медицинских и социальных работников, то есть реструктурируем модель. Кроме того, необходимо разгрузить медработников за счет современных технологий - автоматизации, телемедицины и т.д. Элементарно сократить тот же физический поток пациентов, обеспечить онлайн предварительную запись на прием, получение различных справок, направлений и т.д. Все, что не нужно выкинуть, сократить, а все, что нужно можно перевести онлайн. Оставить врачу только тот необходимый контакт с больными, который ему нужен.
Также логично по диспансерным больным наблюдать только базовые заболевания, как гипертония, диабет, детей с неврологией и т.д., и активно внедрять телемедицинские технологии для наблюдения. При этом с помощью телемедицины можно сделать очень важное – обеспечить мультидисциплинарный подход в ПМСП, как ключ к эффективному диспансерному наблюдению. Так мы работали в стационарах больниц. Допустим, врач больного принял, назначил кучу анализов и консультаций. Он собирает все результаты и, если надо, проводит консилиум. На третий день он должен поставить клинический диагноз и расписать лечение с учетом мнений всех специалистов. Это есть коллегиальное решение. В ПМСП алгоритм другой. Пациенту дают направления, он собирает все назначения и имеет на руках их солидный список, в котором нередко встречаются взаимоисключающие препараты. Там нет мультидисциплинарного подхода, но это можно уже сейчас сделать с помощью цифровых технологий. На мой взгляд, основная проблема, которая сдерживает этот процесс - это нормативное регулирование онлайн консультаций. Есть очень большая проблема с распределением ответственности и рисков. Сейчас миллионы консультаций происходят по WhatsApp, Instagram, Facebook, по телефону. Как выходец из медицинской семьи я это очень хорошо знаю. И это нигде не фиксируется. Никто за это ответственность не несет. Получается технологии управляют здоровьем народа, но кто это контролирует? Кто мониторит? Естественно, это все решаемо с помощью технологий, они как бы возвращают функцию по наблюдению за здоровьем к семейному врачу.
В целом важно «разгрузить» врачей ПМСП, дообучить их, дать им в подчинение небольшую команду и мотивировать в том числе хорошей зарплатой. И это не так сложно сделать, например, направив в пакет ПМСП по ГОБМП 100-150 миллиардов тенге только на зарплату, что будет существенной прибавкой.
Статистика ФСМС за 2022 г. демонстрирует соотношение приемов врачей общей практики (ВОП) и врачей узких специальностей (ВУС) в пропорциях 40/60, а в странах ОЭСР это 80/20. Как нам изменить ситуацию?
Если это так, то это катастрофа для отрасли. Так не должно быть и это результат несбалансированности расходов. Это действительно непростая проблема, и решать ее нужно работая по двум направлениям: ограничивать и стимулировать. Нравится или не нравится это узким специалистам, но мы должны там резать расходы и ограничить их. Фонд в этом плане ведет правильную политику. Насколько эффективно я не могу сказать, потому что рынок всё время приспосабливается к условиям. В консультативно-диагностические услуги (КДУ) засасываются деньги, потому что лаборантам, узким специалистам это выгодно. Рынок подстраивается, начинает искать где можно легче заработать, где хуже всего контролируется, что люди будут с удовольствием брать. Зачастую есть даже различные договоренности, что, направляя пациента на анализы, получаешь свой кэшбэк. В результате у наших потребителей сложилось мнение, что врачи общей практики плохие, бестолковые, они только перераспределяют пациентов, а вот настоящие врачи - это узкие специалисты. Но на здоровье народа это почему-то не влияет. Увеличив в 2 раза диагностические услуги, мы должны в 2 раза улучшить диагностику заболевания. Если мы в 2 раза лучше и быстрее диагностируем, то у нас должен быть «выхлоп» в снижении осложнений и смертности и так далее. Однако, мы этого не видим, поэтому я говорю о том, что КДУ не нужны в таком объеме, они не дают людям здоровья. Это просто консультации, мнение зачастую не совсем достаточно подготовленных специалистов. Реальных узких специалистов намного меньше, чем то, что сейчас на рынке происходит.
Поэтому очень важно приоритетное развитие ПМСП, что позволит в том числе и изменить структуру приемов между ВОП и ВУС. Надо действительно разбираться со всеми этими КДУ через те же протоколы диагностирования и лечения, экспертизы, врачебное сообщество. Мы не должны эти задачи по развитию ПМСП взваливать только на плечи регулятора, Правительства и МИО. Это должна быть наша общая цель - Правительства, Национальной Палаты Предпринимателей, бизнеса, профессионального сообщества и ассоциаций. Все должны понимать, что стратегия страны, где подписаны 2 декларации по ПМСП (Алматинская 1978 г. и Астанинская 2018 г. – прим. ред.), для всех нас, для нашего народа это приоритет. Это как Независимость. То есть такого уровня общественная ценность - это не просто так, когда можно развивать или не развивать ПМСП. Только развивать! И на это надо нацеливать все программы, нацпроекты, стратегии, планы и т.д. Решение сложных институциональных вопросов требует времени, но когда - то надо начинать.
Спасибо за интервью!
Во второй части мы обсуждаем вопросы о приписках в отрасли, структуре приемов у врачей, доле частников, изменениям в управлении отраслью и др.
Часть госслужащих говорит о том, что проблемы с финансированием в отрасли связаны с приписками. Каково ваше мнение?
Приписки были всегда, и в советское время и современный период. Только благодаря цифровизации и в какой-то степени Фонду мы их выявили. Именно Фонд должен выявлять приписки, поскольку он несет ответственность перед плательщиком и обществом за то, чтобы деньги целевым образом расходовались. Тут надо понимать, что есть три группы приписок. Прежде всего это обычные ошибки / описки медработников. Это не предумышленные случаи. Ко второй группе можно условно отнести мелкое шулерство на уровне небольших поликлиник, которые приписывают некоторые услуги, например, вместо 3-х зубов 6 и т.д. Это есть приписки невыполненных услуг с целью получения незаконного дохода или утяжеления заболевания. Допустим, вместо одних операций пишут другие, чтобы побольше денег получить, то есть это игра с кодами заболеваний. Этим надо серьезно заниматься.
Стоит отметить, что первые два вида приписок они есть везде, и в Англии, в США и т.д. Доля подобных выявляемых приписок не так уж и велика. С этим надо бороться и есть только один способ. Это цифровизация деятельности, процессов. Но пока сам пациент не будет контролировать, толку не будет. Для этого достаточно использовать SМS-сообщения или установить супер-приложение. Этот вопрос можно решить в несколько месяцев. Фонду достаточно подписать соглашение с банками второго уровня, по сути в основном с Халыком и Каспи, чтобы у них были ежемесячные отчеты по полученным медуслугам и гражданин мог ставить галочки по полученным услугам.
Третий вид приписок - самый большой и больной вопрос. Это связано с мафией, реальными коррупционными схемами приписок лекарств, мертвых душ с целью увеличения объема закупаемой продукции, их списание с последующим выведением из оборота. И здесь крутятся большие деньги. Это криминальные схемы, серьезно структурированные, потому что здесь задействованы солидные компании с отлаженной логистикой и складами. Возможно, это компании, которые официально выигрывают тендера на закупку лекарств по госзаказу. Например, больница, при потребности 50 коробок какого-либо препарата тем не менее заказывает 100. Поставщики привозят только 50 коробок, а списываются 100. И вот эта разница в 50 коробок уходит в ритейл или за границу. Вот это уже серьезные вещи: приписки на уровне планирования и освоения крупных бюджетов. Вот с этим надо серьезно бороться, потому что больше всего денег именно туда уходит. Речь идет о десятках миллиардов тенге. При планировании бюджета можно легко на 20-30 миллиардов сократить расходы на лекарства только на объемах планирования. Ещё 20-30 млрд. тенге экономятся на ценовой политике и на открытых тендерах, на которых участники демпингуют цену лишь бы выиграть право поставки лекарственных средств. Вот это уже работа для полиции и прочих органов.
Однако, надо понимать, что приписки не самая главная причина кассовых разрывов ФСМС и, как следствие, проблем по отрасли в целом. Ключевым вопросом всё-таки являются поступления средств в Фонд. Достаточно ли денег поступает в Фонд, чтобы покупать то, что он должен покупать? По тем расчетам, которые мы делали, совокупные расходы отрасли должны были быть в этом году около 4,5 трлн. тенге вместе с частными затратами. В том числе карманные расходы населения примерно 1,3 трлн. тенге и 3,2 трлн. тенге должны были быть расходы ГОБМП и ОСМС. По факту ситуация иная, отсюда и проблемы.
В тоже время я считаю, что Правительство, власть и все мы должны задумываться о цене таких негативных месседжей в общество. Сейчас в общественном сознании превалирует мнение, что все медики бестолковые, все они воры и «приписчики». Они крадут наши деньги, деньги каждого из нас, которые мы платим в Фонд. Получается мы хотим сделать качественную медицину путем угнетения, уничижения и уничтожения её репутации? Думаю, это неправильно, это равносильно тому, что рубить сук, на котором сидим. Если мы хотим, чтобы люди любили свое государство, были его патриотами и доверяли ему, то мы должны формировать этот имидж честно. Честно - это не только сообщать о проблемах и даже, извините, перевирать о них, изображая или претендуя на эту честность. В частности, это показывать проблематику, показывать, каким трудом достаются успех и показывать эти успехи тоже.
Как Вы думаете, в каких видах и уровнях медпомощи можно допустить доминирование частного сектора, но при этом не допустить потери управляемости отраслью?
Вопрос в том, перед кем такая задача управляемости стоит. Кому мы ставим эту задачу? По сути, мы говорим о власти, государстве в лице центральных и местных исполнительных органов. Что они готовы отдать частному сектору в медицине, но при этом не потерять управляемость этой системой?
Я вообще не вижу глобальной разницы между частным и государственным поставщиками. Сегодня руководители и менеджеры в них мыслят одинаково и достаточно квалифицированы, за некоторым исключением назначенных по родственным связям, преданности и т.п. Главврачи государственной больницы, менеджеры частных клиник прекрасно понимают, что у всех одни и те же проблемы. Но при этом есть концептуальная разница. Частная медицина существует за счет частных инвестиций и частных займов, то есть долгов инвесторов перед кредиторами. Государственные организации живут без этого гнета, даже мысли, что надо долг вернуть.
Но если смотреть на психологию нашего государственного управления и государственных управленцев, то, как показала пандемия, многие наши акимы концентрируют всю власть фактически в своих руках, и они не готовы, скажем, к такому диалогу между акимами и центральными исполнительными органами. Правительство у нас достаточно продвинутое. Я бы сказал, что идеологии, стратегии и инструменты, которые Правительство пытается развивать в экономике и в социальной сфере, достаточно продвинутые. Они смотрят на опыт стран ОЭСР, рыночные технологии, приглашают международных экспертов, внедряют шикарные стратегии, концепции и т.д. Но на местах аким – «царь и бог», и он решает, что отдавать, что не отдавать из-под своего контроля. Есть такие акимы, которые активно развивают ГЧП, соответственно экономят бюджетные деньги, не инвестируя в строительство в здравоохранении, а за счет этих денег развивают инфраструктуру, дороги и т.д. Медицина у них развивается за счет частных инвестиций, и они выстраивают правильный диалог между МИО, поставщиками услуг и ФСМС, который покупает услуги. Здесь все зависит от уровня продвинутости и умения управлять. Потерять контроль это, как правило, страх тех людей, которые привыкли всё и всех держать в ручном управлении, держать авторитарно, используя административный ресурс. Многие из них не хотят потерять рычаги кадровых назначений. Это самый главный источник коррупции - назначать на должности в медицине за деньги, иметь обратные денежные потоки с объектов, обеспечивать выборную компанию удобных депутатов маслихата за счет голосов медицинских работников и т.п. плюшки. Естественно, эта история не про частные медорганизации. И вот эта более глубинная проблема никакого отношения не имеет к общественному здравоохранению. Это, наоборот, тормозит его развитие.
В целом, на мой взгляд, логично весь амбулаторный сегмент и реабилитацию передать в частный сектор и даже некоторые больницы при наличии инвесторов. Но их мало, поэтому, скорее всего, больницы мы будем вынуждены развивать в основном под государственные гарантии закупок медуслуг, т.е. ГЧП. Другое дело, что при развитии частного сектора в здравоохранении, нам необходимо проработать механизм взаимодействия между государством и частным медбизнесом на случай пандемии, терактов, природных катаклизмов и т.д., в условиях которых аким может сказать частнику, что завтра его клиника превращается в военный госпиталь. Эти механизмы не просто должны быть прописаны, должен быть достигнут консенсус, отработаны тренировки, учения и все остальное. То есть обеспечить управляемость отраслью в подобных условиях. В принципе, пандемия показала, что многие частные клиники были оперативно развернуты и даже хорошо на этом заработали. Проблема в том, что мы никогда к этому не готовились, и мы действительно не были готовы к ЧС. Такие сценарии нужно отрабатывать годами.
Кроме того, в противовес такому «ручному управлению» акимов должно развиваться корпоративное управление. Оно обеспечит эффективность, качество и инвестиции. Когда инвестор видит, что деятельность клиники открытая и прозрачная, он может доверять и четко понимать, когда он получит свою прибыль. В 2020 году мы, например, обращали внимание властей города Алматы, что центральная городская больница не соответствует никаким стандартам, отсутствует даже система вентиляции, элементарные условия для обеспечения инфекционного контроля. В итоге, как говорится, Минздрав и санитарные службы оказались крайними и виноватыми в том, что обидели врачей, персонал, администрацию. Но к сожалению, через три года опять вспышка! Отмечу, что реальной прозрачности корпоративного управления у нас нет. Общественное мнение не привлекается к обсуждению бюджетов, планов развития, отчетов аудиторов и т.д объектов госимущества. Но оно должно управляться с учетом мнения пользователей - жителей.
Как оцениваете перспективы внедрения СРО?
Очень позитивно. Есть однозначная необходимость развития СРО. Без них мы не сможем полноценно развивать нашу медицину. Они одни из так называемых 3 столпов отрасли. Первый столп, это - государственное управление, которое должно быть эффективным и в которое должны внедряться принципы корпоративного управления, в первую очередь транспарентность и подотчетность. Второй столп – это частный сектор, который по сути настроен на эффективность, но со своими ценностями рентабельности и устойчивости бизнеса.
И наконец, третьей стороной выступает профессиональное сообщество врачей. Главная цель сообщества – формирование и развитие профессиональной культуры в отрасли. Я это называю цеховая культура, отраслевая культура, которую через эти профессиональные сообщества надо воспитывать. И многие вещи должны делать только они. Это протоколы, стандарты, квалификационные категории и т.д. Кроме того, этические нормы, квалификацию врачебных ошибок, деонтологию также должны нормативно регулировать профессиональные сообщества. По сути, это неправительственный сектор, это гражданское общество.
Проблема СРО в том, что у нас институты гражданского общества не развиты и им не дают развиваться. Во многом по политическим мотивам. Когда были первые попытки принятия закона о СРО, все власть предержащие увидели какого рода независимость в обществе хотят получить. Они восприняли это так, что завтра не смогут контролировать те или иные целевые группы, поскольку у них будет саморегулирование. Стоит отметить, что аналогичными признаками обладают профсоюзы, которые должны быть абсолютно самостоятельными, автономными и ни от кого не зависеть. К сожалению, некоторые профсоюзы погрязли в коррупции из-за нежелания со стороны «власть предержащих» их независимого развития. Ассоциации также придерживали и позволяли им в мелких формах существовать до того момента, когда нужно будет принимать решения, которые влияют на отрасль.
Сейчас, если Правительство действительно готово передавать полномочия по управлению на уровне отрасли, то надо пользоваться этими возможностями и внедрять СРО. Мировой опыт показывает, что когда есть такие СРО, как Независимая Палата Здравоохранения и которой отданы все функции, включая сертификацию, аттестацию, лицензирование, то государству от этого только легче. Поскольку там есть свои саморегулируемые ценности, цели и приоритеты. Просто нужно этот диалог выстраивать. Мы же в свое время отдали в СРО аккредитацию и независимую оценку знаний, разве от этого плохо стало? Наоборот, сегмент хорошо развивается.
Я вижу в развитии СРО перспективы и этот процесс надо активно продвигать. Это сложно, и мы будем натыкаться на преграды политического характера. Нас будут убеждать в том, что мы ещё не готовы к такому количеству свободы и ответственности. Но на самом деле врачи давно уже готовы, поскольку мы являемся частью мирового врачебного сообщества. А иначе, если врачам не будет нравиться жить и работать здесь, они будут уезжать. К сожалению, у нас уже достаточно много таких историй.
Вы отмечаете большую роль ПМСП в медицине. Какие шаги целесообразны по ее развитию?
Это логично, ведь наша Астанинская декларация («Астанинская декларация по ПМСП: от Алма-Атинской декларации к всеобщему охвату услугами здравоохранения и Целям в области устойчивого развития» – прим. ред.) - не просто декларация. К ней есть утвержденный Генеральной Ассамблеей ООН план действий. С нас никто ответственности не снимает за то, что его надо реализовывать.
Рассматривая необходимые меры можно отметить, что мы уже сделали в этом направлении важный шаг и «запустили» МСБ в «первичку» со своими небольшими, но оборачиваемыми и возобновляемыми инвестициями. Следующим шагом необходимо разгрузить нормативно нагрузку на ПМСП. И не за счет количества прикрепленного населения, а именно отфильтровав их функционал, напоминающий практически «мини-минздрав». По текущим НПА, участковый врач должен вести беременность, начиная чуть ли не с момента, когда человек задумывался зачать ребенка, патронаж, школьную медицину, диспансерный учет, здоровый образ жизни, вакцинацию и т.д, и т.п. Оказывать все эти услуги на нормальном качественном уровне, при текущей ситуации, практически нереально.
Давайте выберем приоритеты и сократим функционал ПМСП, но не за счет простого сокращения этих услуг, а перераспределим роли среди медицинских и социальных работников, то есть реструктурируем модель. Кроме того, необходимо разгрузить медработников за счет современных технологий - автоматизации, телемедицины и т.д. Элементарно сократить тот же физический поток пациентов, обеспечить онлайн предварительную запись на прием, получение различных справок, направлений и т.д. Все, что не нужно выкинуть, сократить, а все, что нужно можно перевести онлайн. Оставить врачу только тот необходимый контакт с больными, который ему нужен.
Также логично по диспансерным больным наблюдать только базовые заболевания, как гипертония, диабет, детей с неврологией и т.д., и активно внедрять телемедицинские технологии для наблюдения. При этом с помощью телемедицины можно сделать очень важное – обеспечить мультидисциплинарный подход в ПМСП, как ключ к эффективному диспансерному наблюдению. Так мы работали в стационарах больниц. Допустим, врач больного принял, назначил кучу анализов и консультаций. Он собирает все результаты и, если надо, проводит консилиум. На третий день он должен поставить клинический диагноз и расписать лечение с учетом мнений всех специалистов. Это есть коллегиальное решение. В ПМСП алгоритм другой. Пациенту дают направления, он собирает все назначения и имеет на руках их солидный список, в котором нередко встречаются взаимоисключающие препараты. Там нет мультидисциплинарного подхода, но это можно уже сейчас сделать с помощью цифровых технологий. На мой взгляд, основная проблема, которая сдерживает этот процесс - это нормативное регулирование онлайн консультаций. Есть очень большая проблема с распределением ответственности и рисков. Сейчас миллионы консультаций происходят по WhatsApp, Instagram, Facebook, по телефону. Как выходец из медицинской семьи я это очень хорошо знаю. И это нигде не фиксируется. Никто за это ответственность не несет. Получается технологии управляют здоровьем народа, но кто это контролирует? Кто мониторит? Естественно, это все решаемо с помощью технологий, они как бы возвращают функцию по наблюдению за здоровьем к семейному врачу.
В целом важно «разгрузить» врачей ПМСП, дообучить их, дать им в подчинение небольшую команду и мотивировать в том числе хорошей зарплатой. И это не так сложно сделать, например, направив в пакет ПМСП по ГОБМП 100-150 миллиардов тенге только на зарплату, что будет существенной прибавкой.
Статистика ФСМС за 2022 г. демонстрирует соотношение приемов врачей общей практики (ВОП) и врачей узких специальностей (ВУС) в пропорциях 40/60, а в странах ОЭСР это 80/20. Как нам изменить ситуацию?
Если это так, то это катастрофа для отрасли. Так не должно быть и это результат несбалансированности расходов. Это действительно непростая проблема, и решать ее нужно работая по двум направлениям: ограничивать и стимулировать. Нравится или не нравится это узким специалистам, но мы должны там резать расходы и ограничить их. Фонд в этом плане ведет правильную политику. Насколько эффективно я не могу сказать, потому что рынок всё время приспосабливается к условиям. В консультативно-диагностические услуги (КДУ) засасываются деньги, потому что лаборантам, узким специалистам это выгодно. Рынок подстраивается, начинает искать где можно легче заработать, где хуже всего контролируется, что люди будут с удовольствием брать. Зачастую есть даже различные договоренности, что, направляя пациента на анализы, получаешь свой кэшбэк. В результате у наших потребителей сложилось мнение, что врачи общей практики плохие, бестолковые, они только перераспределяют пациентов, а вот настоящие врачи - это узкие специалисты. Но на здоровье народа это почему-то не влияет. Увеличив в 2 раза диагностические услуги, мы должны в 2 раза улучшить диагностику заболевания. Если мы в 2 раза лучше и быстрее диагностируем, то у нас должен быть «выхлоп» в снижении осложнений и смертности и так далее. Однако, мы этого не видим, поэтому я говорю о том, что КДУ не нужны в таком объеме, они не дают людям здоровья. Это просто консультации, мнение зачастую не совсем достаточно подготовленных специалистов. Реальных узких специалистов намного меньше, чем то, что сейчас на рынке происходит.
Поэтому очень важно приоритетное развитие ПМСП, что позволит в том числе и изменить структуру приемов между ВОП и ВУС. Надо действительно разбираться со всеми этими КДУ через те же протоколы диагностирования и лечения, экспертизы, врачебное сообщество. Мы не должны эти задачи по развитию ПМСП взваливать только на плечи регулятора, Правительства и МИО. Это должна быть наша общая цель - Правительства, Национальной Палаты Предпринимателей, бизнеса, профессионального сообщества и ассоциаций. Все должны понимать, что стратегия страны, где подписаны 2 декларации по ПМСП (Алматинская 1978 г. и Астанинская 2018 г. – прим. ред.), для всех нас, для нашего народа это приоритет. Это как Независимость. То есть такого уровня общественная ценность - это не просто так, когда можно развивать или не развивать ПМСП. Только развивать! И на это надо нацеливать все программы, нацпроекты, стратегии, планы и т.д. Решение сложных институциональных вопросов требует времени, но когда - то надо начинать.
Спасибо за интервью!
Похожие статьи
1. «Агентская проблема» или корпоративное управление2. Турецкий прорыв
3. Турецкая карта медицинских реформ
4. Взгляд с двух сторон
5. Больницу на фондовую биржу: кто быстрее?
Оформить подписку
