«Для менеджеров, предпринимателей и инвесторов в медицине»

Провал здравоохранения или управленческая революция для больниц

25.06.2020

3030

Марат Каирленов к.э.н.

Текущая волна коронавирусной инфекции (КВИ) ярко обнажила системные проблемы в отрасли, когда медиков, желающих работать с таким уровнем рисков и компенсаций, сильно не хватает. Также становится очевидным, что нового удара наша система не выдержит. Но, как показывает наш анализ, простое увеличение финансирования отрасли особых результатов не даст. Необходимы системные меры по изменению «правил игры» в отрасли, которые могут быть очень непопулярны среди менеджеров здравоохранения.

Развитие КВИ в нашей стране показало, что значительная часть заразившихся – это медработники. В течение апреля доля медиков среди заразившихся КВИ, судя по официальным данным, выросла до порядка 30% (рис. 1). Конечно, к настоящему времени, на фоне бурного роста количества зараженных КВИ доля снижается примерно до 11%, но уже превысила 1,9 тыс. человек[1]. Данный факт несет в себе ряд последствий. Прежде всего, резкий рост уровня профессиональных рисков для медработников, что с учетом количества заболевших медработников грозит резким сокращением возможностей системы здравоохранения по оказанию услуг. Соответственно, в условиях, когда число заболевших, не дай бог, начнет измеряться десятками и даже сотнями тысяч, то очевидно, что система здравоохранения рухнет. Этот вопрос весьма важен, поскольку очевидно, что мы живем в мире весьма опасных инфекций, которые могут быстро превращаться в пандемии.


Источник: составлено автором по данным из открытых источников.

Таким образом, чтобы у нас была работоспособная система здравоохранения, надо срочно повышать мотивацию и условия труда для медработников, в т.ч. повышать заработные платы в отрасли. Но в текущих условиях это очень непросто. Прежде всего, потому, что обвал цен на нефть ведет к сокращению госрасходов на здравоохранение. Как показывает анализ предыдущих падений цен на нефть за последние 12 лет, «примерно, при $40 за баррель в среднем за квартал медрынок начинает сокращаться в долларах, а при порядка $30 за баррель происходит обвал рынка на более чем 1/3 в долларах[2]».

Кроме того, наложение падения цен на нефть и коронавируса, определит, надо полагать, и падение сборов в Фонд социального медстрахования (ФСМС). В итоге, сложно ожидать повышения расходов на здравоохранение к ВВП с 3,9% в 2018 году до 5% в 2025-м. К тому же девальвация тенге приведет к росту цен на лекарства, изделия медицинского назначения (ИМН), носимые медизделия и т.д. Это грозит ростом их доли в расходах на здравоохранение, а значит, денег на повышение заработных плат вновь не хватит.

Деньги мимо врачей

И наконец, можно отметить структурные проблемы отрасли, когда простое увеличение финансирования медуслуг ничего не дает. Как показывает опыт предыдущих лет, рост госрасходов не ведет к особому росту зарплат, особенно медиков – слишком много теряется «по дороге». Так, рассматривая темпы роста госрасходов на здравоохранение и средние заработные платы в отрасли в целом и врачей, фельдшеров и медсестер в частности, можно отметить два этапа (рис. 2). В 2003-2011 гг. мы видим, как эти показатели изменялись полностью синхронно с корреляцией более 99%. В период с 2012 по 2019 гг. ситуация сильно меняется. Мы видим два тренда:
- на зарплаты в здравоохранении уходит все больше средств;
- больше всего проигрывают именно медработники, по сравнению с немедицинским штатом.
   
Источник: составлено автором по данным КС МНЭ РК.

Так, с 2011-го по 2018 г. госрасходы на медуслуги выросли в 2,1 (с 459 млрд тг до 955 млрд тг), а, например, по зарплатам в отрасли – лишь в 1,7 раза (таблица 1). Поскольку мы использовали лишь данные по госрасходам на медуслуги, то это не объяснить расходами на лекарства или медтехнику.
 
Таблица 1. Госрасходы на медуслуги и заработные платы в отрасли и по отдельным профессиям в 2011 и 2018 гг. в тенге и долларах США
Показатели / годы 2011 г. 2018 г. 2011 к 2018 г., раз
В тенге
Госрасходы на медуслуги, млрд тг в год 459 955 2,1
Расходы на оплату труда, млрд тг в год 242 427 1,8
Зарплата в здравоохранении, тг в месяц 67 755 111 802 1,7
Зарплата врача, тг в месяц 105 636 151 482 1,4
Зарплата фельдшера, тг в месяц 83 945 102 681 1,2
Зарплата медсестры, тг в месяц 72 705 91 929 1,3
Среднегодовой курс тг / долл. 146,6 344,7 2,4
В долларах США
Госрасходы на медуслуги, млрд $ в год $3,1 $2,8 -12%
Расходы на оплату труда, млрд $ в год $1,6 $1,2 -25%
Зарплата в здравоохранении, $ в месяц $462 $324 -30%
Зарплата врача, $ в месяц $720 $439 -39%
Зарплата фельдшера, $ в месяц $573 $298 -48%
Зарплата медсестры, $ в месяц $496 $267 -46%
Источник: составлено автором по данным бюллетеня «Заработная плата работников по профессиям (должностям) в отдельных видах экономической деятельности РК» за 2011 г. и 2018 г., КС МНЭ РК и данных НБ РК.

При этом зарплаты медработников выросли значительно меньше, чем немедицинского персонала. Например, зарплаты фельдшеров и медсестер выросли лишь в 1,2-1,3 раза, а, в целом, рост по отрасли составил 1,7 раза, т.е. заработные платы немедицинского персонала, надо полагать, различных менеджеров, выросли в 2 и более раз.

Также примечательно, что с учетом девальвации тенге мы видим, что, если заработные платы в здравоохранении упали на 30%, то у врачей почти на 40%, а у фельдшеров и медсестер – порядка 50%.

Рассматривая структуру расходов на медицинский и немедицинский персонал, исходя из количества врачей, среднего и младшего медперсонала и средних заработных плат данным группам работников и общих расходов на заработные платы в отрасли, то мы видим, что на немедицинский персонал в 2011 г. уходило 9,5%, а в 2018 г. уже в 3 раза выше – 28,9%. В номинальном объеме они выросли с Т23 млрд в 2011 г. до Т123 млрд в 2018 г. Расходы на собственно медицинский персонал составили, по итогам 2018 г., Т303 млрд.

В итоге, дополнительные вливания госсредств уйдут на бесконечное раздувание немедицинского штата и их заработных плат и/или будут разворованы через завышение цен на бесконечные ремонты, закупки ИМН / медтехники (в т.ч. ненужной) – узкой группой госменеджеров – главврачами, начальниками управлений здравоохранения и замакимами, курирующими социальную сферу.

Поэтому очевидно: чтобы сохранить способность системы здравоохранения противостоять КВИ и, в целом, различным пандемиям, критично найти средства для повышения заработных плат внутри текущих расходов. Рассматривая данные источники, можно выделить три группы.

Управленческая революция для здравоохранения: менеджеры, а не боги

Прежде всего, это вопросы оптимизации менеджмента отрасли, чтобы деньги шли «куда надо». Как отмечено выше, наблюдается опережающий рост заработных плат немедицинского персонала. По оценкам экспертов, за последние годы резко выросли расходы на административно-управленческий персонал (АУП – топ-менеджмент, госзакупки, бухгалтера, юристы, и т.д.) и вспомогательный (сантехники, слесари, электрики, охрана и т.д.). На них приходится примерно 20% штата и 30% расходов на оплату труда, т.е. порядка Т120 млрд. Очевидно, что централизация данных служб и их передача на аутсорсинг позволит сократить:
- прямые расходы на заработные платы и содержание «раздутого» штата;
- косвенные – «коррупционные» в виде завышенных цен или ненужных закупок и расходов для получения коррупционной ренты.
Например, на закупки медоборудования и ремонты ежегодно «осваиваются» чиновниками по Т70-100 млрд[3].

Централизация, на примере закупок лекарств, уже весьма неплохо показала себя в нашей стране. Совокупная экономия на закупках лекарств за 2017-2020 гг., по данным ТОО «СК-Фармация», составила свыше Т80 млрд[4], при общем объеме закупок лекарств единым дистрибьютором за 2019 г. в Т206 млрд, т.е. порядка 40%. Централизация вспомогательных служб и АУП сейчас особенно реальна, т.к. многие организации научились работать удаленно. В итоге, в больнице достаточно оставлять по нескольку административных специалистов, чтобы физически принимать документы от сотрудников, компаний-подрядчиков и т.д. и переправлять их в централизованные службы. В случае со вспомогательным персоналом также логично вместо сотен низкоквалифицированных с мизерными заработными платами работников оставить лишь их часть с достойными зарплатами и уровнем подготовки.

Таким образом, за счет централизации можно сократить примерно 1/2 от фонда оплаты труда АУП и вспомогательного персонала (Т62 млрд), и еще, как минимум, 25% экономии на закупках оборудования и ремонтах (Т27 млрд), т.е. порядка Т90 млрд.

Конечно, осуществить подобную «управленческую революцию» достаточно сложно ввиду наличия достаточно большого слоя авторитетных главврачей, которые, естественно, не захотят лишаться реальной власти и связанных с ней возможностей. Но здесь необходимо отметить, что значительная часть из них – это достаточно пожилые люди. В условиях КВИ люди в возрасте 65+ лет оказались группой риска и не могут полноценно выполнять свои профессиональные обязанности. Это ослабляет их позиции, особенно с учетом возможных будущих инфекций. Соответственно, КВИ дает возможность «омолодить» ряды и разделить управление в медорганизациях на менеджеров и врачебную деятельность.

Что же касается возможности аутсорсинга, то в первую очередь речь идет о лабораторных услугах. Передача частным лабораториям проведения тестов на автоматические анализаторы, которые гослаборатории выполняют сейчас ручными методами, позволит ежегодно экономить по Т70-100 млрд в год[5] за счет более низких тарифов, сокращения дублирования и приписок. Радует, что министр здравоохранения Елжан Биртанов не так давно обозначил ориентир на аутсорсинг лабуслуг: «…мы движемся достаточно активно, чтобы практически вся лабораторная служба ушла на аутсорсинг»6.

Стоит отметить, что продажа дорогого медоборудования сейчас все больше переходит на модель «оплата за использование» (pay-per-use), т.е. оплата идет только за фактическое использование. Конечно, продавцы оборудования на подобных условиях оговаривают определенный минимум использования, иначе им просто невыгодно. Поэтому данные модели покупок выгодны для крупных и/или сетевых игроков, которые могут обеспечить нормальную загрузку медоборудования. Соответственно, с учетом внедрения медицинских информационных систем (МИС-ов) и телемедицинских технологий логично развитие аутсорсинга, что позволит не только сократить текущие, но и капитальные расходы.

И наконец, большие резервы имеются при рассмотрении различных «островков госмонополий» на рынке медуслуг – ВИЧ, онкология, туберкулез, центры крови, материнство и детство (роддома) и т.д. Как показывает пример рынка тестирования на ВИЧ, где до недавнего времени государство было монополистом, это вело к перерасходам госсредств на уровне 50%.

Анализируя совокупные бюджеты вышеобозначенных «островков госмонополий», их можно оценить на уровне Т160 млрд (врезка 1). Соответственно, потенциал экономии за счет подключения конкуренции частного сектора, реально оценить на уровне Т80 млрд в год.

Таким образом, можно сформулировать следующую формулу повышения эффективности здравоохранения страны (формула 1):
 
(Централизация + Аутсорсинг) – Госмонополии = «Удвоение» зарплат в отрасли

Совокупный объем при реализации имеющегося потенциала можно оценить на уровне порядка Т250 млрд., чего достаточно, чтобы практически удвоить заработные платы в отрасли. И, что особенно важно, сделать отрасль прозрачной и способной принимать средства на увеличение заработных плат и инвестиций.

Управляющая компания все-таки нужна?

Как показали на практике варианты реализации имеющегося потенциала, для ликвидации госмонополий достаточно приказов Минздрава. В части централизации вспомогательных служб и развития аутсорсинга ситуация сложнее, поскольку госбольницы в подавляющем большинстве принадлежат местным исполнительным органам (МИО). В этой связи можно отметить два пути. Первый – создание региональных управляющих компаний, которые централизуют вспомогательные службы.

Этого можно добиться за счет укрупнения медорганизаций или внедрения управляющих компаний и стандартов / KPI по штату и расходам. Исходя из международного опыта, можно отметить, что в данном направлении активно двигаются и медицинские организации государственного и частного секторов. Как показывает анализ международной группой ученых реформы госпиталей в 11 странах Центральной и Восточной Европы за 2008-2019 гг., в госсекторе реформы менеджмента госпиталей как раз-таки и характеризуются централизацией менеджмента в закупках, финансового менеджмента, в том числе путем создания региональных групп или внедрения единых стандартов управления[6]. Данные тренды происходят и в частном секторе здравоохранения, где достаточно активно развиваются модели объединений, особенно неформального объединения, в том числе объединения различных служб в медучреждениях – медицинских и немедицинских[7].

Предлагаемый нами проект создания управляющих компаний сильно отличается от идеи создания нового национального оператора в области здравоохранения в лице ТОО «Turar Healthcare[8]». Прежде всего, цели создания – не строительство и управление новой сетью госбольниц (даже на условиях государственно-частного партнерства (ГЧП)) за несколько сотен миллиардов или даже триллионов тенге, а наоборот – оптимизация немедицинских расходов для высвобождения ресурсов в здравоохранении на повышение заработных плат медработникам. Подход в реализации – не один монополист на всю страну, а региональные компании, которые можно сравнивать между собой, частные игроки и т.д., что создает здоровую конкурентную среду и позволяет учитывать региональные особенности, а значит, выступать залогом успешности проекта.

Отрасль здравоохранения столкнулась с мощнейшим вызовом с 1990-х годов. Но в отличие от 1990-х годов «цена ошибок» сейчас, ввиду коронавируса и, в целом, угрозы пандемий, будет намного выше. Ключевым аспектом должно выступать понимание того, что лечат не «стены» больниц, а медработники, и так будет еще как минимум лет десять, пока не разовьются в полной мере технологии роботов-врачей (диагносты, хирурги и т.д.). Поэтому логично сосредоточить наши ограниченные ресурсы именно на медработниках, чтобы платить им достойные заработные платы, а не «морозить» ресурсы в пустых больницах или простаивающем оборудовании. Коронакризис наглядно показывает, что хотя мы в лидерах по количеству койко-мест в мире, но мест в больнице нет т.к. не хватает медработников. Поэтому необходимо глубокая проработка стратегии развития отрасли с осознанием новой реальности и задействованием всех имеющихся резервов.
 
Врезка 1. Расчет объемов рынка 5 «островков госмонополий»
Расчет производился различными способами. Так, объем продаж по «Услугам гинекологических отделений больниц и родильных домов» представлен в статистических данных МЗ РК (таблица 2).

По противотуберкулезным и онкологическим диспансерам и центрам крови мы использовали данные по количеству таких видов медорганизаций в РК из статистического сборника «Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения». На сайте МЗ РК на момент проведения анализа самым последним был сборник за 2018 г. Определив их название и БИН на сайтах Реестра государственных предприятий и учреждений, юридических лиц с участием государства в уставном капитале Комитета государственного имущества и приватизации МФ РК[9] и Депозитария финансовой отчетности МФ РК,[10] были найдены объемы продаж каждой медорганизации. При этом, нужно учитывать некоторые нюансы:
· ГККП "Областной центр крови" Управления здравоохранения Туркестанской области создана в 2018 г., и данные о количестве его штата, оплаченных налогах на сайте КГД МФ РК не были найдены. То есть, оценить по вышеназванным критериям не удалось, в связи с чем этой новой организации был присвоен средний объем продаж 17-и ЦК 789,2 млн тг;
· Противотуберкулезные диспансеры 2018 г. на момент проведения анализа: 10 из 18-ти сегодня переименованы в центры фтизиопульмонологии.
В части объема рынка по центрам СПИД была взята оценка из интервью с д.м.н. профессором Мустафой Рысулы.[11]
Таким образом, совокупный объем данных 5 «островков госмонополий» оценивается нами в 160 млрд тенге.
 
Таблица 2. Количество и объем рынка медорганизаций
Виды медорганизаций Объем рынка в млрд тг.
Услуги гинекологических отделений больниц и родильных домов 65,6
Противотуберкулезные диспансеры 38,4
Онкологические диспансеры 34,3
Центры крови 14,2
Центры СПИД 7,5
Итого 160,0


[1] «Токаев обратился к казахстанским медикам». 21.06.2020. Sputnik. https://news.mail.ru/politics/42271391/?frommail=1.
[2] «Медицина Казахстана во времена кризисов». М Каирленов, к.э.н., Б Рахимбеков. «Улагатты медицина». №3 (32). Май-июнь 2020.
[3] «Капрасходы госмедорганизаций: сколько и что делать?». М Каирленов, к.э.н., Н Бектембаев. «Улагатты медицина». №6 (28). Ноябрь-декабрь 2019.
[4] Расчеты авторов по данным https://sk-pharmacy.kz/ и https://rus.azattyq-ruhy.kz/society/2247-eshche-208-naimenovanii-medikamentov-zakupleno-v-kazakhstan.... «Еще 208 наименований медикаментов закуплено в Казахстане на 2020 год». Azattyq Rýhy. 22.11.2019.
[5] Проблемы ГЧП в здравоохранении. Н Бектембаев. «Улагатты медицина». №6 (22). Ноябрь-декабрь 2018.
[6] Hospital reforms in 11 Central and Eastern European countriesbetween 2008 and 2019: a comparative analysis, K. Dubas-Jakóbczyka, T. Albrehtb, D. Behmanec, L. Bryndovad, A. Dimovae, A. Dˇzakulaf,T. Habichtg, L. Murauskieneh, S.G. Scînteei, M. Smatanaj, Z. Velkeyk, W. Quentinl, Health Policy 124 (февраль 2020 г.). С. 368–379.
[7] «Время объединяться или модели интеграции больниц». Н Бектембаев. «Улагатты медицина». №3 (32). Май-июнь 2020.
[8] «Очередной национальный медхолдинг: деньги в песок или не в ту сторону?». М Каирленов, к.э.н., «Улагатты медицина». №3 (32). Май-июнь 2020.
[9] Реестр государственных предприятий и учреждений, юридических лиц с участием государства в уставном капитале Комитета государственного имущества и приватизации Министерства финансов Республики Казахстан, https://gr5.gosreestr.kz/p/ru/gr-search/search-objects.
[10] Депозитарий финансовой отчетности Министерства Финансов Республики Казахстан, https://opi.dfo.kz/p/
[11] «Дорогая монополия или служба СПИД». Ж Жакупова. «Улагатты Медицина», №3 (19). Май-июнь 2018. С. 30.

Оценить:

  • Актуальность
  • Глубина

Похожие статьи

1. «Агентская проблема» или корпоративное управление
2. Турецкий прорыв
3. Турецкая карта медицинских реформ
4. Взгляд с двух сторон
5. Больницу на фондовую биржу: кто быстрее?


Комментарии

0 пользователей оставили 0 комментариев