1. Одним из важнейших факторов реформирования рынка выступала централизация государственного финансирования закупок медтехники – через АО «КазМедТех» (далее КМТ). Как мы отмечали ранее, данный проект практически провалился[1]. Например, мультипликатор госсредств не только не позитивный и даже не нулевой, он отрицательный, и за период 2014-2017 гг. ситуация еще более ухудшилась: с -17% до -45%. А себестоимость организации лизингового кредита составляла 250% от суммы кредита! Минздрав попытался улучшить ситуацию, передав КМТ под управление частному инвестору, но ситуация продолжала ухудшаться. В частности, за 2018 год и первый квартал 2019 года КМТ вообще прекратил финансирование лизинговых заявок, хотя на депозитах и в ценных бумагах у них размещено несколько миллиардов тенге! Кроме того, за 2018 год медорганизации заключили договоры лизинга с прочими лизинговыми компаниями на 1,4 млрд тг, увеличившись к 2017 году на 3,6%[2].

Однако, несмотря на провал КМТ как централизованного оператора закупок медтехники госсектором, сейчас в этом направлении движется ТОО «СК-Фармация» (далее СКФ). В частности, согласно стратегии развития основной миссией СКФ обозначено «бесперебойное и своевременное обеспечение» в том числе и медтехникой[3].

2. Введение требований по обязательной экспертизе оптимальных технических характеристик (далее ОТХ) и клинико-технического обоснования (далее КТО) медтехники подтверждается Приказом МЗиСР РК от 29.05.2015 года №428 «Об утверждении Методики осуществления экспертной оценки оптимальных технических характеристик и клинико-технического обоснования медицинской техники». При этом Методика предполагает, что проще всего это сделать КМТ, однако ОТХ за 2017 год выполнена КМТ по оборудованию стоимостью в 7,4 млрд тг, а КТО медтехники на 0 тг. При этом объем закупок медтехники госсектором за 2017 год, согласно нашему исследованию, составил 17,2 млрд тг, т.е. оценка выполнена лишь на 43% по ОТХ, а по КТО – 0%.

За 2018 год КМТ произвел ОТХ медтехники по оборудованию стоимостью в 15,1 млрд тг. К сожалению, у МЗ РК, несмотря на наличие целого ряда собственных департаментов и других подразделений, также «дочерних» компаний – КМТ, ТОО «СК-Фармация» (далее СКФ), РГП на ПХВ «Национальный центр экспертизы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники» (далее НЦЭЛСИММТ), РЦРЗ и т.д., нет данных по объему закупок медтехники госмедучреждениями, сводному количеству проведенных экспертиз и т.д. Отсюда, надо полагать, и столь низкое качество принимаемых решений.

3. Третьим элементом стратегии, в соответствии с госпрограммой «Денсаулық», предусмотрено создание Национальной базы медицинской техники (далее – НБМТ) для контроля за его использованием и рациональностью покупок. В прошлом году Минздрав заявлял, что завершение её создания планируется в III квартале 2018 года. Однако этого не случилось. Как сообщает директор Департамента инвестиционной политики А Кинаятов, «на сегодняшний день совместно с компанией ТОО «Сименс Здравоохранение» на базе Первой городской больницы г. Нур-Султан проведен пилот по проверке возможности удаленной передачи данных с оборудования МРТ». В итоге, запуск НБМТ теперь «ориентировочно запланирован на 2020 год».

4. И наконец, четвертым элементом выступают правила по сервису медоборудования. Расходы на сервис медоборудования государственных медучреждений демонстрируют сильный рост. Так, за 2017 год они выросли на 67% до более чем $20 млн в год. При этом относительный показатель – Коэффициент затрат на обслуживание (КЗО – COSR – Cost of Service Ratio) превышает зарубежные показатели в 3-5 раз[4]! В декабре 2018 года Минздрав внес поправки в «Правила осуществления сервисного обслуживания медицинской техники в РК[5]», согласно которым медоборудование классов 3, 2А и 2Б могут ремонтировать лишь авторизованные от производителей медоборудования компании. Однако это грозит дальнейшим ростом расходов медорганизаций на данные услуги. Как отмечают международные эксперты, услуги сервисных центров производителей медоборудования примерно на 20% выше стоимости услуг сторонних центров и на 50% собственных сервисных служб. Как следствие, можно ожидать рост расходов на 20-50% и другие проблемы. Кроме того, очевидно, что сократится количество сервисных компаний и специалистов, которые физически смогут осуществлять ремонт, что приведет к росту простоя оборудования. И наконец, нет гарантии, что представитель завода-изготовителя или компании с письменным разрешением не ошибется и не испортит оборудование.

Таким образом, можно констатировать по всем направлениям «де-факто» провальную ситуацию, что требует изменения стратегии.

1. Очевидно, что идея централизованного финансирования закупок медтехники провалилась. Как отмечено выше, проблема в том, что себестоимость услуг у госоператора – КМТ просто огромна, мультипликатор средств отрицательный и быстро нарастает, а после передачи под управление частному инвестору КМТ просто прекратила финансирование лизинга. И в целом, если посмотреть на деятельность КМТ за период с момента создания, то доля КМТ на рынке лизинга для медорганизаций не превышала 6% (таблица 1). На этом основании можно констатировать, что частные компании прекрасно сами финансируют лизинг медтехники, и в специализированной государственной лизинговой компании нет необходимости. Минздрав сообщает, что 3 июля текущего года Комитет государственного имущества и МФ РК планирует проведение отчетной встречи с АО «КазМедТех» по результатам деятельности за год, по итогам которой будет принято соответствующее решение. Будем надеяться, что представители Минздрава отнесутся к нему со всей ответственностью.
2. За последний год в КМТ уже третий председатель правления, но очевидно, что они выполняют волю частного инвестора, который не желает или не может изменить текущую ситуацию. В этой связи логично, как мы и предлагали в прошлом году[6], ликвидировать КМТ – неосвоенные средства (т.е. размещаемые на депозиты или ценные бумаги) и текущий лизинговый портфель передать другим государственным фининститутам (например, ФРП «Даму») или частным лизинговым компаниям, для получения хотя бы позитивного мультипликатора государственных средств, и/или перенаправления неосвоенных средств на решение более актуальных вопросов системы здравоохранения (строительство жилья для медработников, страхование их ответственности (в виде вклада в уставный капитал фонда) и др.
3. Также очевидно, что абсолютно нелогично пытаться воссоздать «централизованного закупщика медоборудования» теперь уже на базе СКФ. На фоне все большей хозяйственной самостоятельности государственных медучреждений и низкой эффективности квазигосударственного сектора мы получим повторение печальной истории с КМТ, возможно, с еще большей стоимостью потерь для общества и государства. В части Национальной базы медицинской техники можно отметить три ключевых момента. 
4. Прежде всего, хотелось бы отметить, что согласно ответу Минздрава «На сегодняшний день совместно с компанией ТОО «Сименс Здравоохранение» на базе Первой городской больницы г. Нур-Султан проведен пилот по проверке возможности удаленной передачи данных с оборудования МРТ», с одной стороны, реализация онлайн-мониторинга в НБМТ достаточно логична, а с другой – бессмысленна. Дело в том, что сейчас бурно развиваются медицинские информационные системы (МИС-ы), и следующим этапом станет прямая передача данных с медоборудования в МИС-ы. Речь идет о функционале PACS – Picture Archiving and Communication System – Система архивации и передачи изображений для работы с медицинскими изображениями, как рентгеновские снимки, электрокардиограммы, УЗИ, магнитно-резонансные томографии (МРТ) и другие[7]. Кроме того, в этом году ожидается интеграция МИС-ов с Платформой интероперабельности МЗ РК (далее Платформа), что позволит видеть «живые» данные по проведенным услугам на медоборудовании. В этих условиях нет смысла тратить госсредства на развитие того же функционала, что будет и в МИС-ах (за счет частных инвестиций) и Платформе, на которую уже затрачено несколько десятков миллионов долларов госсредств. В НБМТ достаточно, чтобы была передача данных о работе медоборудования, а не собственно изображения, что относится к функционалу PACS. Ведь если передавать изображения в параллельные системы – Платформу и НБМТ, то, учитывая скорость интернета в госмедучреждениях, он будет просто «висеть», не давая нормально работать остальным системам. 
5. Другим аспектом выступает необходимость включения в НБМТ и данных частных медучреждений. Согласно нашим исследованиям[8], в госмедучреждениях общее количество медтехники составляет 0,5 млн единиц, из которых по 185 тыс. единицам заключены договоры сервисного обслуживания с внешними компаниями, т.е. их можно оценить как наиболее сложную часть. С учетом того, что на частный сектор приходится примерно ¼ всего рынка (в тенге, сотрудниках и т.д.), то общее количество медтехники в Казахстане можно оценить примерно в 625 тыс. единиц, из которых 230 тыс. единиц можно оценить как сложное оборудование. Эта информация очень важна, чтобы более рационально размещать медтехнику в стране с точки зрения обеспечения нормальной загрузки медоборудования как от платных пациентов, так и от пациентов по ГОБМП / ФОСМС.
6. Также логичным было бы включение в НБМТ данных о стоимости оборудования, что позволит решить вопрос с экспертизами, требуемыми при закупках медтехники – ОТХ и КТО, т.к. они предполагают сверку с базой данных по закупаемой медтехнике, которую сейчас ведет АО «Казмедтех».
   
7. И наконец, необходимы изменения спорных требований по сервисному обслуживанию медицинской техники в части наличия документально подтвержденной аккредитации от завода-изготовителя сервисной компании. Очевидно, что риск порчи оборудования из-за ошибок специалистов-ремонтников логичнее решать через введение страхования профессиональной ответственности сервисных организаций по ремонту медоборудования вместо или параллельно с сертификатами от производителей медоборудования. Это позволит поддерживать здоровый уровень конкуренции между сервисными компаниями и не допускать роста простоев оборудования из-за того, что не хватает специалистов и они не могут быстро добраться ввиду больших размеров нашей страны и проблем с транспортной инфраструктурой.
   
8. Другим вариантом выступает тот факт, что на качество сервисного обслуживания в большей степени оказывает политика по закупке поставщика сервисных услуг – когда выбирают по критерию самого дешевого, чаще возникают проблемы. В этой связи, логичнее проработать вопрос в этом направлении – изменении правил закупок услуг сервисных компаний.