Время объединяться или модели интеграции больниц
02.07.2020
7380
Ниязбек Бектембаев
Кризис требует сокращения расходов и увеличения продаж. Это вполне справедливо и для рынка медицинских услуг. Одним из мощнейших инструментов, позволяющим добиться этого, выступает использование возможностей сотрудничества с другими больницами. В этой связи предоставляем вашему вниманию небольшой обзор различных не прямых вариантов интеграции с другими игроками.
Рассматривая американский рынок медуслуг, эксперты отмечают его высокую концентрацию и нарастание данной тенденции. Так, в недавнем исследовании ключевых фактов экономики здравоохранения США эксперты приводят данные о сверхвысокой концентрации на рынке госпиталей и врачей – узких специалистов с приростом на 5,2% только за период 2010-2016 гг[1]. В статье журнала «Экономист» отмечается, что 90% больничных рынков США имеют высокую концентрацию[2].
Высокая концентрация рынков определяет две группы преимуществ для медорганизаций. Эксперты The Boston Consulting Group в своей статье считают, что в прошлом больницы использовали объединение, прежде всего, для сокращения затрат и улучшения своих позиций в переговорах с плательщиками[3]. Однако это не единственная польза от сотрудничества. Как отмечается в статье Economist, в США цены в больницах, которые пользуются местной монополией, в среднем на 12% выше, чем на рынках с 4-мя или более конкурентами. В то время как консолидация сократила расходы медорганизаций на 15-30%, средние цены выросли на 6-18%. Но есть и исследования, демонстрирующие в разы более высокие разрывы в ценах на медуслуги в разных городах США с различным уровнем концентрации[4].
Однако объединение больниц в виде прямой, формальной консолидации, т.е. слияний независимых больниц во все более крупные организации, это не единственная, а во многих странах мира даже не основная форма объединений игроков на рынке медуслуг. Эксперты BCG в последние годы наблюдают рост числа не прямых типов партнерских отношений – совместных предприятий, альянсов, кооперативов, различных групповых моделей и тому подобное. Ярким примером клиники, выбравшей сотрудничество вместо слияния, является Silver Cross из штата Иллинойс США, чью успешность стратегического партнерства в марте 2015 года сразу подтвердили два международных агентства – Fitch Rating и Moody’s Investor Service – как ключевой фактор роста клиентской базы и развития новых видов услуг[5].
Конечно, на нашем рынке ситуация сильно иная, поскольку у нас доминирует государственный сектор, и завысить цены достаточно сложно. Но в части объединения для снижения цен потенциал достаточно велик. В целом, эксперты полагают, что правильное объединение может принести большую пользу для системы здравоохранения – путем снижения общих системных затрат, обеспечения более высокого качества обслуживания и поощрения рациональной интеграции оказания медуслуг. Объединение может быть эффективным способом консолидации объемов на первичном уровне медпомощи для вторичной и третичной, т.е. для более специализированных процедур. Также сотрудничество может заложить основу для разработки новых моделей оказания помощи, в которых центры передового опыта поддерживают распределенные сети поставщиков. И наконец, объединение может помочь создать необходимый масштаб для инвестирования в биомедицинские исследования и инновации (включая новые цифровые технологии здравоохранения) и удержать талантливых людей за счет разработки более разнообразных карьерных путей. Таким образом, тенденция к объединению медорганизаций, по-видимому, сохранится.
Как следствие, руководство медорганизаций будет все чаще сталкиваться с необходимостью адаптации к новым условиям. Одни увидят в этом возможности для своего развития, другие будут вынуждены делать это в ответ на действия других игроков – конкурентов, поставщиков, запросы клиентов, в т.ч. и пациентов, и т.д. В этой связи имеет смысл рассмотреть подробнее варианты объединения медорганизаций.
Варианты комбинаций медорганизаций
При рассмотрении вариантов интеграции сохраняется достаточно традиционное деление на вертикальную и горизонтальную; в свою очередь, в каждом, например, выделяется по 5 вариантов[6]. Эксперты BCG выделяют 3 вида комбинации – от относительно слабой координации между независимыми больницами до институциональной интеграции не клинических и клинических мероприятий, к полной реконфигурации клинических путей в местной сети здравоохранения (таблица 1). В зависимости от положения больницы на местном рынке и в национальной системе здравоохранения она может принять решение использовать одну или несколько из этих версий комбинации одновременно или развиваться через них с течением времени.
| Таблица 1. Три модели комбинации | ||
| Координация | Интеграция | Реконфигурация |
| Разделение лучших практик для улучшения качества, повышения эффективности и стимулирования инноваций. | Консолидация не клинических функций или объединение клинических услуг для достижения экономии от масштаба или сферы. | Получение преимуществ от масштаба через реорганизацию путей оказания и консолидации редких и высокотехнологичных медуслуг |
| Неконкурирующие госпитали, обслуживающие географически различные рынки. | Распределенная сеть госпиталей и технологически включенные виртуальные медуслуги. | Центры передового опыта в географически соприкасающихся районах. |
| Пример: Santeon Hospitals | Пример: Intermountain Healthcare | Пример: Humanitas Group |
| Источник: анализ BCG | ||
Координация
Самая простая форма объединения заключается в том, что независимые организации, в первую очередь, обмениваются передовым опытом для повышения качества, эффективности и ускорения инноваций в оказании медицинской помощи. Например, в Нидерландах 7 голландских учебных больниц объединились в ассоциацию, известную как Santeon, для улучшения ухода за пациентами путем развития межбольничного сотрудничества. Совокупный штат составляет 35 тыс., из которых порядка 1,8 тыс. докторов, объем продаж в €2,9 млрд. (в 2018 г.) и примерно 11% госпитальных услуг Нидерландов.
В 2016 году в больницах Santeon была запущена совместная программа по улучшению оказания медицинской помощи, которая первоначально ориентировалась на пять целевых групп пациентов, страдающих: раком молочной железы, раком простаты, раком легких, цереброваскулярной травмой и артрозом бедра. Независимые исполнительные комитеты и медицинский персонал в 7 больницах приняли совместное обязательство «быстрее достичь лучших результатов для пациентов вместе» за счет прозрачности результатов и затрат на здоровье. Руководители больниц также взяли на себя обязательство придерживаться долгосрочной повестки дня: разработать и опробовать структурированную методологию постоянного улучшения сначала с целевыми группами пациентов, а затем расширить ее, включив в нее дополнительные группы.
Программа Santeon оказывает значительное влияние как на результаты в отношении здоровья пациентов, так и на системные затраты. Так, в части рака молочной железы больницы сократили ежегодную частоту повторных операций при люмпэктомии (признак того, что некоторые раковые клетки могут остаться после операции) в результате положительного хирургического вмешательства в среднем на 17% во всех 7 больницах и до 64% в больницах, которые внедрили специальные инициативы по улучшению. Аналогично частота повторных операций, связанных с послеоперационными осложнениями после люмпэктомии, снизилась в среднем на 27%, при этом в одной больнице снижение составило 74%. На основании этих результатов Santeon недавно стала первой организацией здравоохранения в Нидерландах, которая заключила контракты, основанные на итогах (value-based) лечения, с голландскими страховщиками для лечения рака молочной железы.
Наряду с сильными сторонами данного варианта координации, можно выделить такие недостатки, как зависимость от общего руководства и бюджетов, не эффективна для достижения масштаба, и медленные изменения по сравнению с другими моделями (таблица 2).
| Таблица 2. Сильные и слабые стороны координации | |
| Преимущества | Недостатки |
| Приносит выгоду при относительно ограниченных инвестициях. | Зависимость от общего руководства и бюджетов. |
| Участники могут начать с малого (отдельные услуги или пути). | Не эффективна для достижения масштаба, инвестирования в новые технологии. |
| Участники вместе работают с большим энтузиазмом и учатся у друг друга. | Изменения происходят медленнее, чем в других моделях. |
| Источник: составлено авторами по данным | |
Как показывает пример Santeon, координация лучше всего подходит для больниц, которые не конкурируют между собой и обслуживают различные географические рынки.
Интеграция
В отличие от слабой координации, интеграция более тесно связывает медучреждения и включает в себя консолидацию неклинических функций бэк-офиса, таких как ИТ, бухгалтерия, отделы кадров и т.д. Или включает комбинацию клинических услуг для создания более полно интегрированной системы оказания медицинской помощи, т.е. те отделы, которые создают накладные расходы. Как правило, это требует большей стандартизации и управляемого снижения вариаций в клинической практике.
Интеграция позволяет учреждениям получать выгоду от эффекта масштаба. Это также может быть способом расширения клинических предложений в больнице. Например, наращивание масштаба и объема по данной клинической специальности может позволить учреждениям инвестировать в новые подспециализации в данной клинической области. Наконец, интеграция может расширить сферу оказания медицинской помощи путем создания клинических путей, объединяющих весь спектр лечения и услуг, предоставляемых группам пациентов, страдающих той же болезнью.
Примером компании, достигшей высокой степени интеграции, эксперты приводят Intermountain Healthcare, обслуживающую население 3-х штатов США (Юта, южная Айдахо и южная Невада), и еще 3-х с помощью телемедицинских услуг. Сеть включает 24 госпиталя (включая один виртуальный) и 215 клиник со штатом порядка 40 тыс. человек и совокупным объемом продаж в $7,7 млрд. Intermountain широко известен как лидер в улучшении клинического качества и эффективном оказании медицинской помощи и ведении пациентов в разных местах. Можно отметить несколько проектов.
Например, модель системы первичной медицинской помощи, именуемая как Reimagined Primary Care, создает стимулы для врачей первичной медико-санитарной помощи (ПСМП) проводить больше времени с пациентами высокого риска, чтобы лица, обеспечивающие уход, могли предотвратить потенциальные проблемы со здоровьем и минимизировать дорогостоящие госпитализации. Эта программа привела к сокращению:
ü на 60% количества поступлений в Medicare Advantage (тип плана медицинского страхования в США, который предоставляет льготы Medicare через частных медстраховщиков);
- на 25% количество приемов по коммерческой страховке;Другое направление, объединенная организация закупок. Эксперты по закупкам работают в тесном контакте с клиницистами, чтобы влиять на выбор медикаментов врачами, что позволяет Intermountain выигрывать основанные на объеме скидки на цены. А в 2018 году Intermountain объединился с 7-ю другими системами больниц, в том числе с клиникой Mayo и HCA Healthcare, чтобы запустить Civica Rx (некоммерческого производителя непатентованных лекарств) и тем самым обеспечить участникам постоянный запас недорогих непатентованных лекарств.
- на 20% расходов на каждого застрахованного в месяц;
- неудовлетворенных пациентов и врачей.
Важно отметить создание специализированной компании Castell для помощи поставщикам, плательщикам и другим заинтересованным сторонам в переходе на обслуживание, основанное на ценностях, т.е. на результатах лечения. Компания предоставляет аналитическое программное обеспечение и другие цифровые технологии для решения вопросов виртуального ухода (т.е. телемедицины), анализа опыта пациентов и социальных детерминантов здоровья. А также помочь клиентам управлять дочерними сетями и предложить доступ к инициативам Intermountain для постоянного совершенствования.
Интеграция может быть эффективным способом поддержки предоставления распределенной помощи и управления здоровьем населения посредством лучшей координации со вторичной (и даже первичной) помощью. Однако больницы могут получить преимущества от интеграции без необходимости объединения в единую систему здравоохранения с общим правом собственности. Что касается интеграции с бэк-офисом, учреждения могут добиться экономии за счет масштабов просто путем совместного управления. Интеграция клинических услуг, напротив, обычно требует слияния оперативного руководства на третичном уровне, хотя необязательно на вторичном уровне оказания медуслуг.
Стоит отметить, что интеграция бэк-офиса (бухгалтерии, закупки, отделы кадров и т.д.) весьма актуальна для казахстанских государственных медорганизаций ввиду падения цен на нефть и ожидаемых проблем с финансированием отрасли.
Реконфигурация
Реконфигурация включает в себя тщательную реорганизацию оказания медицинской помощи. Это наиболее сложная форма консолидации, и этот подход, скорее всего, откроет основные преимущества. Но это также самый сложный вариант в организационном плане.
Как правило, реконфигурация включает рационализацию специализированных центров через интегрированную сеть больниц. В качестве примера эксперты приводят недавний опыт итальянских больниц. Humanitas – это частная больничная сеть, состоящая из 9 специализированных больниц и дочерних клиник, которые обслуживают почти миллион пациентов в год в 3-х регионах Италии. Группа неизменно входит в тройку лучших поставщиков медицинской помощи в стране.
Компания начала с 2010 года шестилетнюю инициативу по оптимизации своих путей оказания медуслуг и их рационализации. В рамках проекта группа реорганизовала 54 отдельных клинических отделения в 7 сквозных институтов, ориентированных на конкретные области заболеваний. Клиницисты, как правило, нанимаются одной больницей или клиникой в сети, но несут двойную ответственность как перед руководителями больниц, так и за соответствующие заболевания. Пациенты перемещаются между больницами, если им требуется специализированная помощь, которая не предоставляется в местной больнице. Функции поддержки, такие как управление персоналом, информационные технологии и закупки централизованы, как и смежные медицинские науки, такие как фармация.
В рамках преобразований Humanitas создал собственный академический медицинский центр, известный как Университет Humanitas, который включает в себя исследовательскую больницу, медицинскую школу и исследовательский центр наук о жизни. Университет функционирует как единый центр, который устанавливает операционные показатели и целевые показатели для здоровья всей сети. Отдельные больницы имеют значительную автономию для работы в пределах параметров, установленных для всей сети. Но центр имеет право вмешиваться и контролировать ситуацию, когда отдельный элемент постоянно не в состоянии достичь целей группы.
В некотором смысле усилия по преобразованию в Humanitas проходили через каждую из трех вариантов комбинирования - от координации до интеграции и реконфигурации. Humanitas провела первые годы инициативы по достижению консенсуса среди врачей в различных областях заболеваний, где реорганизация могла бы улучшить оказание медицинской помощи. Модель была опробована в онкологической службе группы (на которую приходилась наибольшая доля доходов, около 30%). Знания, полученные от этого первоначального пилота, были затем применены к другим клиническим областям. Подчеркивая вовлеченность врачей и позволяя им устанавливать темп изменений, этот процесс свел к минимуму динамику «мы против них». Гарантировал, что KPI для больниц стали ощутимыми и соответствовали клиническому сообществу, определял новые роли и карьерные пути в измененных способах оказания медуслуг.
Реорганизация в центры передового опыта по болезням позволила Humanitas оптимизировать возможности на всем пути оказания медицинской помощи (в отличие от отдельных оперативных подразделений), что помогло улучшить ее итоги. Он также акцентировал внимание руководства на том, какие виды медицинской помощи наиболее вероятно улучшат результаты лечения пациентов, тем самым устраняя ненужные медуслуги и приводя к значительным улучшениям клинических результатов.
Например, Humanitas начала систематическое отслеживание широкого спектра показателей здоровья и показателей процесса за два года до того, как министерство здравоохранения Италии приняло решение о таком отслеживании. А растущая репутация группы за достижение лучших в своем классе результатов в области здравоохранения привела к значительному увеличению спроса на услуги группы. Итог: Humanitas достигла двузначного роста в итальянской системе здравоохранения, где расходы практически не изменились.
Конечно, данные модели интеграции различных уровней медицинской помощи внедрены в нашей стране в государственном секторе уже достаточно давно. Другое дело - в частном секторе, где небольшим частным медцентрам из различных уровней оказания медуслуг необходимо интегрироваться между собой и с государственными медучреждениями для поиска именно своих клиентов. Стоит отметить, что эта задача во многом решается на начальном этапе за счет различных виртуальных площадок по проведению консилиумов, обсуждений и т.д.
Вопросы на берегу
При выработке стратегии объединения или комбинирования с другими игроками руководителям и владельцам медучреждений придется столкнуться с рядом вопросов: следует ли объединяться с другими игроками в своем регионе, как это делать и с какими партнерами.
Эксперты BCG выделяют 3 компонента успешной стратегии объединения больниц.
Прежде всего, четкий ответ на вопрос «Почему?», т.е. какие цели у объединения? И чего хочет достичь больница? Цели могут быть разными. Речь может идти: О достижении экономии от масштаба в части расходов или качества. О формировании необходимого объема ресурсов для инвестирования в биомедицинские инновации или цифровые технологии. О создании новых карьерных путей для ведущих медработников. Логично определить, приведет ли получение финансовых преимуществ больницы от объединения к лучшему лечению пациентов?
Вторая группа вопросов или «Что?», т.е. конкретное видение конечного состояния. Какова область и интенсивность объединения и, соответственно, наиболее предпочтительная модель комбинации? И кто наиболее приемлемые партнеры? На этом этапе логично определить и промежуточные шаги.
И третья группа вопросов «Как?», т.е. структурированный подход к организационному трансформированию. Какова модель управления? И кто будет нести ответственность? Логично определить несколько пилотных проектов, которые быстро продемонстрируют ценность комбинации для всех участников. Особо подчеркнем необходимость четко определить, кто несет ответственность за ключевые стратегические и оперативные решения. Это позволит в том числе избежать ловушки, когда более медленный партнер тормозит весь проект.
И наконец, важно, чтобы вашим данным о повышении качества лечения для пациентов доверяли все заинтересованные стороны. Для этого, например, логично внедрить систему отслеживания результатов лечения (смертность, реадмиссии, опыт пациента и др.), чтобы эти данные были «твердыми» и их можно было использовать в качестве ключевых аргументов на переговорах, для рекламы и т.д.
[1] A Dozen Facts about the Economics of the U.S. Health-Care System, R Nunn, J Parsons, J Shambaugh, The Hamilton Project. Март 2020. С. 17.
[2] Donald Trump wants hospitals to be more upfront about prices. 21.11.2019., https://www.economist.com/business/2019/11/21/donald-trump-wants-hospitals-to-be-more-upfront-about-....
[3] «How Hospitals Can Work Together to Improve Value in Health Care», B Horner, J Scott, St Sutherland, W van Leeuwen, 19.03.2020 г., https://www.bcg.com/publications/2020/hospitals-work-together-improve-value-health-care.aspx.
[4] Wide Variation in Hospital and Physician Payment Rates Evidence of Provider Market Power, P.B. Ginsburg, HSC Research Brief No. 16. November 2010, http://www.hschange.org/CONTENT/1162/
[5] «Здравоохранение: выбираем сотрудничество вместо слияния». Ж Жакупова. «Улагатты Медицина», №3 (13). Май-июнь 2017.
[6] Horizontal and Vertical Integration of Health Care Providers: A Framework for Understanding Various Provider Organizational Structures, J Heeringa, A Mutti, M.F Furukawa, A Lechner, K.A Maurer, E Rich, International Journal Integrated Care. Январь-март 2020.
Похожие статьи
1. «Агентская проблема» или корпоративное управление2. Турецкий прорыв
3. Турецкая карта медицинских реформ
4. Взгляд с двух сторон
5. Больницу на фондовую биржу: кто быстрее?
Оформить подписку
